AKUTNÍ CHOLECYSTITIDA

,, Při edému žlučníku … a při žlučových kamenech bychom neměli čekat, až je síla nemocného vyčerpána nebo až dojde k otravě krve žlučí, což způsobí krvácení: měli bychom udělat časnou břišní incisi, objasnit pravou podstatu nemoci a potom provést nutnou chirurgickou léčbu podle situace, kterou vyžaduje daný případ.“

James Marison Sims, 1813 – 1883

Definice: je akutní zánět žlučníku. Patří mezi zánětlivé náhle příhody břišní.

Epidemiologie: častěji jsou postiženy obézní ženy ve věku 20 – 50 let, výskyt stoupa s věkem

Dělení:

• Prostá cholecystitida (edematózní)
• Flegmonózní cholecystitida
• Gangrenózní s perforací stěny žlučníku
• Empyém žlučníku

Podle příčiny:

• Akutní kalkulózní cholecystitida
• Akutní akalkulózní cholecystitida

Etiopatogeneze:

Etiologie:

1. cholecystolitiáza (90%): obstrukce cystiku → městnání žluče ve žlučníku, konkrement jako rezervoár infekce. Patogenní agens: E.coli, enterokoky, klebsiely, Enterobacter, clostridie, streptokoky, stafylokoky
2. akalkulózní cholecystitida: u osob dlouhodobě hladovějících, při úplné parenterální výživě, multitraumatech, u osob na umělé plicní ventilaci, při sepsi, šoku, popáleninách, po rozsáhlých operacích

Rizikové faktory: vysoký věk, ženské pohlaví, obezita, bariatrické operace a rychlý úbytek na váze

Cesty infekce:

1. ascendentní (intraduktální)
2. lymfogenní (okolní orgány)
3. hematogenní (arterie cystika)

Patogeneze:

obstrukce cystiku → městnání žluče ve žlučníku, konkrement jako rezervoár infekce → zvýšení tlaku v žlučníku→ žilní a později i tepenné městnání → ischemie a poškození stěny žlučníku → zánět stěny žlučníku → zánětlivá exsudace (serózní, serofibrinózni až hnisavý výpotek) do okolí (podjaterní krajina) → slepení okolních orgánů fibrinem (omentum, duodenum, transverzum) → vzniká pericholecystitický infiltrát

Pokud terapeuticky nezasáhneme, dochází k:

1. uvolnění překážky v ductus cystikus → obsah odtéká do žlučovodu → zánětlivé změny postupně ustupují → mizí prosáknutí stěny žlučníku a okolí → ALE srůsty s okolím zůstávají
2. při pokračování zánětu:

→ perforace žlučníku do okolí:

Objektivně:

Celkově objektivní příznaky:

• Poloha: v klidu, snaží se zaujímat neměnnou polohu
• Obličej: úzkostný výraz, bledý, potí se, rozšířené zornice
• Puls: zrychlen (tachykardia: víc než 90krát/minutu)
• Teplota: 38°C a více
• Dech: urychlen a povrchní (bolest při hlubokém vdechu)

Místní objektivní příznaky:

• Výrazně pozitivní Murphyho příznak: zastavení hlubokého nádechu pro náhle vzniklou bolest, při palpaci pod pravým obloukem žeberním
• Pohmat: elastická, pohyblivá rezistence

Při pokračovaní zánětu a přechodu na okolí (pericholecystický infiltrát): se subjektivní i objektivní příznaky zhoršují a objevují se lokální známky dráždění peritonea:

• Pohled: vymizení dechové vlny v pravém podžebří
• Poklep: poklepová bolestivost v pravém podžebří (Pleniésův příznak)
• Pohmat: bolestivý + svalové stažení (défense musculae) v pravém podžebří
• Per rectum: negatívní

Při přechodu zánětu do peritoneální dutiny: známky difúzní peritonitidy!

Žlučová peritonitida v čisté formě (bez infekce) – je vzácná ale klinický obraz je mírnější, zpočátku se objevuje bradykardie a chybí defense musculae

Diagnóza: anamnéza a fyzikální vyšetření (klinický obraz), zobrazovací metody (USG, RTG, CT), laboratorní vyšetření

Zobrazovací metody:

• nativní RTG: kontrastní konkrementy, volný plyn při perforaci (pneumoperitoneum), plyn v žlučníku (klostridiová infekce)
• USG: konkrementy, ztluštění stěny žlučníku (> 4mm), ostré kontury, pericholecystická tekutina/edém, zvětšení orgánu
• CT:  akalkulózní cholecystitida

Laboratorní vyšetření: leukocytóza, ↑CRP, ↑FW (sedimentace erytrocytů), přechodné ↑cholestatických enzymů (ALP, GMT, bilirubin), mohou být zvýšené hladiny amyláz