,,Uzávěr mezenterických cév je považován za jednu z těch situací, kdy diagnóza je nemožná, prognóza beznadějná a léčba témeř marná.“
A.Cokkins
Definice: je náhlé omezení zásobení střeva arteriální krví.
Etiologie:
Lokální (okluzivní):
- Arteriální trombóza: vzniklá na sklerotickém plátu, uzavíra vstup do AMS (arteria mesenterica superior) → masivní ischemie celého tenkého střeva a pravého tračníku
- Embolie: ze srdce(fibrilace síni, stavy po infarktu myokardu, onemocnění chlopní), z aneuryzmatu, skleroticky postižené aorty → mnohočetné drobné emboly uzavírají proximální část AMS, ale až za odstupem arteria colica media, proto je pravý tračník zachován, vmetky mají tendenci se rozpadat, reembolizují distálně a způsobují tak disperzní ložiska na tenkém střevě.
Systémová (neokluzivní): nedostatečná perfúze: kardiální selhávání, šok, dehydratace, vazokonstrikční léky (vazopresory), nitrobřišní hypertenze, polytrauma
Patogeneze: dle příčiny je snížená nebo úplná zástava přítoku tepenné krve do tkáně (= ischemie): sliznice střeva trpí hypoxií až anoxií → pokud tato situace zůstane neléčena, proces zasáhne svalovinu střeva a během několika hodin (cca 8hodin) bude postižena i seróza a objeví se známky peritoneálního dráždění a střevo podlehne nekróze a gangréně
Klinický obraz: v klinické praxi, na rozdíl od učebnic, se ischemie mezenteria obvykle pozná, až když se rozvinula střevní gangréna. V této fázi, dokonce ani odstranění celého gangrenózního střeva nemusí vždy zastavit progresi do multiorgánového selhání i smrti. I když se podaří nepříznívý patofyziologický vývoj zvrátit, pacient se zpravidla stává ,,střevním mrzákem“ trpícím syndromem krátkého střeva.
Časný klinický obraz: je nespecifický: náhla, krutá (zničující) bolest břicha – ale klinický nález je při fyzikálním vyšetření zákeřně (falešně) chudý
V anamnéze: pátráme po preexistující abdominální angíně spojené s úbytkem tělesné hmotnosti
Pozdní klinický obraz: bolest ustává, nauzea, zvracení, průjem s krví (malinové želé), enteroragie, peritoneální dráždění s difúzní peritonitidou se objevují příliš pozdě, kdy už je střevo nezvratně mrtvé
Diagnóza: anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody
Nejdůležitějším je si uvědomit, že zpočátku při akutní ischemii mezenteria mohou být výsledky fyzikálního vyšetření, běžného RTG vyšetření a krevních testů normální.
Anamnéza + fyzikální vyšetření: viz klinický obraz
Laboratorní vyšetření: obvykle normální až do doby, kdy střevo ztrácí životnost: pak narůstá leukocytóza, amylázy, laktát, a rozvíjí se metabolická acidóza
Zobrazovací metody:
Prostý RTG snímek:
- časné období: normalní nálezy
- pozdní období: mohou se objevit známky adynamického ileu s viditelnými kličkami tenkého střeva a hladinkami tekutiny, ale plynová náplň a stolice jsou v tračníku a rektu normálně viditelné
Když máme výsledky fyzikálního vyšetření, RTG vyšetření a krevních testů normální ale nelze vyloučit ischemii mezenteria máme dvě možnosti:
- zapíšeme do dokumentace: ,,vyšetření břicha je normální, ischemie mezenteria nemůže být vyloučena, pacient bude znovu vyšetřen později“
- provedeme CT-angiografii s kontrastní látkou podanou perorálně a intravenózně