,, Akutní pankreatitida je nejhorší ze všech kalamit, které se mohou přihodit v souvislosti s nitrobřišními orgány.“
Berkeley Moynihan, 1865 – 1936
,, Bůh umístnil slinivku břišní v těle hodně dozadu, protože nechtěl, aby na ni chirurg sahal.“
Definice: je akutní, primárně neinfekční zánět pankreatu.
Epidemiologie: 5 – 20/100.000/rok
Dělení: zásadní pro stanovení prognózy a volby terapie!
Lehká forma (80%):
- morfologicky: edém a zánětlivá celulární infiltrace pankreatu
- může být doprovázená reverzibilní orgánovou dysfunkcí
- vyhojení ad integrum
Těžká forma (15 – 20%): je podmíněna splněním jednoho z následujících 4 kritérií:
- orgánové selhání: šok, dechová insuficience, renální insuficience, krvácení do gastrointestinálního traktu
- místní komplikace: nekróza pankreatu (akutní nekrotizující pankreatitida), pseudocysta, akutní kolekce tekutiny, pankreatický absces
- skóre 3 a více podle Ransonových kritérií
- skóre 8 a více podle systému APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)
-ve většině případů se může vyhojit ad integrum, výjimečně přechází do chronicity
Etiopatogeneze:
Etiologie:
- cholelitiáza (akutní biliární pankreatitida) 50 – 60%
- etylalkohol 20 – 40%
- idiopatická 10 – 30%
Patogeneze: předčasná aktivace trávicích enzymů uvnitř žlázy a její autodigesce
Vzácnější etiologie:
- Polékové postižení – antivirotika (didanosin), diuretika (furosemid), imunosupresiva (cyklosporin, azathioprin), cytostatika (merkaptopurin), antikonvulziva(valproát), ATB (erytromycin, rifampicin, tertracyklin), ACEi
- Metabolické příčiny – hyperkalcemie, těžká hypertriglyceridémie, urémie
- Infekce – AIDS, virová hepatitis, Coxsackie, virus parotitidy
- Trauma – tupá poranění dutiny břišní
- Iatrogenně – po ERCP, operační, perkutánní biopsie
Klinický obraz:
- Bolest:
- Lokalizace: nad pupkem (střední epigastrium a mezogastrium)
- Propagace: do páteře, nebo obou stran břicha
- Charakter: prudká, stála bolest
- Intenzita: velká, až šokující
- Úlevová poloha: v předklonu (často zaujímá úlevovou polohu), naopak bolest se zhoršuje v poloze vleže na zádech
- Trvání bolesti: několik hodin nebo dní
- Nauzea a zvracení (nepřináší úlevu)
- Paralytický ileus
- Febrilie (i při nepřítomnosti infekce)
- Obstrukční ikterus (biliární pankreatitida)
Těžká forma:
- orgánová dysfunkce: renální insuficience (oligurie až anurie), respirační insuficience (dušnost, cyanóza → ARDS),
- psychická alterace
- abdominální subkutánní hematomy: modro-fialové zbarvení kůže jsou dána retroperitoneálním krvácením ze kterého je krev drénována spojkami na přední břišní stěnu
- Cullenovo znamení: hematomy v okolí pupku a třísla
- Grey-Turnerovo znamení: hematomy po stranách trupu
- oběhové selhání a hypovolemický šok
- multiorgánové selhání
Diagnóza: anamnéza a fyzikální vyšetření (klinický obraz), zobrazovací metody (USG, CT, ERCP), laboratorní vyšetření (CRP, amyláza, lipáza, prokalcitonin)
Zobrazovací metody:
- Nativní RTG: provádí se k vyloučení perforace trávicí trubice, dalšími nálezy mohou být: cholelitiáza a kalcifikace pankreatu
- USG: je základní vyšetření, indikované k vyloučeni biliární etiologie, vhodná k detekci a sledovaní vývoje komplikací
- CT s kontrastem: odlišení edematózní a nekrotizující pankreatitidy (mrtvá tkáň není cévně zásobena, a při CT se tedy jinak zobrazuje), průkaz nekróz cca až za 72 hodin
- ERCP: indikace při podezření na akutní biliární pankreatitidu (laboratorní známky obstrukce, dilatace žlučových cest na USG)
Laboratorní vyšetření: v klinické praxi základ: amyláza, lipáza, CRP
Testy ke zjištění uvolněných pankreatických enzymů:
- Amyláza: je v krvi a v moči zvýšená troj a vícenásobně (zvýšená je taky u mimoděložního těhotenství, perforovaného žaludečního vředu, ischemii splanchniku)
- Lipáza: je v krvi zvýšená dvojnásobně (močí se nevylučuje)
- Trypsinogen 2: zvýšen v krvi a v moči
Testy zánětlivé reakce:
- C- reaktivní protein (CRP): zvýšen
- Prokalcitonin: pozitivita svědčí pro bakteriální, mykotické nebo parazitární infekce
Standardní laboratorní parametry:
- leukocytóza s posunem doleva
- hyperglykémie (rozsáhlé nekrózy)
- zvýšená alkalická fosfatáza, gamaglutamyl-transferáza (GMT), a hyperbilirubinémie → cholestáza → akutní biliární pankreatitida
- triacylglycerolémie
- hypokalcémie
- hladina draslíku (marker nástupu ledvinového selhání)
