CROHNOVA NEMOC

Enteritis regionalis

Definice: je chronický, transmurální (procházející celou stěnou orgánu), nezřídka granulomatózní zánět, postihující segmentálně (diskontinuálně) kteroukoliv část trávicí trubice.

Epidemiologie:

Výskyt: vrchol mezi 25. – 30. rokem života a kolem 60. roku

Lokalizace: v kterémkoli úseku trávicí trubice

• Ileocekální (40%)
• Izolovaně tlusté střevo (30%)
• Izolovaně tenké střevo (15 – 20%)
• Jícen, žaludek, duodenum (5 – 10%)
• ¹/₃ pacientů → mimostřevní lokalizace

Klinický obraz: je velmi rozmanitý v závislosti na lokalizaci a rozsahu zánětlivých změn. Může probíhat po řadu let s minimálními projevy abdominalními, ale s výraznými extraintestinálními obtížemi. Může se manifestovat pouze nespecifickými projevy: ↓hmotnosti, sideropenická anémie, ↑teplota.

Nejčastější klinické projevy:

• chronický průjem (3 – 6 stolic/den) s křečovitými bolestmi břicha
• zvýšená teplota (= subfebrilie) až horečka (= febrilie)
• hubnutí a nechutenství

Klinický obraz v závislosti podle lokalizace zánětu:

Ileocekální oblast (40%):

Hlavní symptomy: bolest břicha, průjem, ↑teplota, ↓hmotnost

Bolest: stála, tlaková, v pravém podbřišku → progrese zánětu → křečovitá bolest, kolem pupku, ↑střevní zvuky, meteorizmus (= nadýmaní), flatulence (= odchod plynů konečníkem), říhaní

• příznaky jsou v závislosti na potravě → do 1 hodiny po jídle
• při zvýšené aktivitě zánětu: často bolestivý nález kolem anorekta → mohou být infiltrované řitní papily, tvoří se anální fisury, perianální píštěle a abscesy

Izolovaně tlusté střevo (30%):

Hlavní symptomy: průjem, bolest břicha, tenesmy (= bolestivé nucení na stolici, které není doprovázeno uspokojivým vyprázdněním a odchází jen malé množství stolice nebo hlenu s krví), krvácení z konečníku

Bolest: křečovitá, závislá na vyprazdňování, lokalizována pod pupkem

• 30% pacientů s Crohnovou kolitidou má mimostřevní projevy
• témeř vždy bolestivý nález kolem anorekta: hnisavé komplikace perianální oblasti: píštěle, abscesy (= dutina s hnisem), fisury (= vředy)

Izolovaně tenké střevo (15 – 20%):

Hlavní symptomy: střevní dyspeptický syndrom: nechutenství, meteorizmus (=nadýmání), zvýšená flatulence (=odchod větrů), říhaní, borborygmy (=škroukání), malnutrice, intermitentní bolesti břicha, stolice je řidší ale i formovaná

• významná stenóza → recidivující subileózni / ileózní stav
• celkově: hubnutí, anémie, malnutrice (proteino-energetická)

Rektum a anální kanál:

• izolovaná lokalizace je vzácná, často je postiženo aj tlusté střevo nebo ileocekální oblast
• vznikají eroze, fisury (= vředy), abscesy, píštěle
• postižení anorekta může vést až k narušení funkce analních svěračů a inkontinenci

Hlavní symptomy:

• abscesy: tlak a výrazna bolest, která po defekaci sílí (spazmus svěračů)
• píštěle: sekrece hnisu → ekzémy a pruritus kůže

Atypická lokalizace (5 – 10%):

• jícen: stenóza a vředy → dysfágie, ↓hmotnosti
• žaludek: porucha evakuace → pocit plnosti, bolest po jídle, nauzea, zvracení
• duodenum: malabsorpce → ↓hmotnosti

Extraintestinální projevy:

• Kožní: pyoderma gangrenózum, erytéma nodózum
• Kloubní: akutní synovitida velkých kloubů (artritida I.typu)
• Oční: iriditis, uveitis, episkleritis

Terapie střevního zánětu vede k zklidnění i těchto mimostřevních komplikacich.

Koincidujíci nemoci: primární sklerózující cholangitida, sakroileitida, artralgie drobných kloubů (artritida II.typu)

Terapie nema žádny vliv na projevy koincidujícich nemoci.

Komplikace střevní a celkové:

Střevní komplikace:

• Perforace: volná perforace do dutiny bříšní s difúzní peritonitidou vzácně, protože jde o pomalý průběh, častěji: krytá perforace → absces (= dutina s hnisem)
• Píštěl (fistula): = je abnormální kanálek tvořící komunikaci mezi orgány v důsledku penetrace zánětu střeva mimo jeho stěnu, mohou být zevní (perianální, entero-kutánní) nebo vnitřní (entero-enterální, entero-kolické, entero-vezikální, entero-vaginální)
• Stenóza: obstrukční komplikace → subileózní/ileózní stav

Celkové dlouhodobé komplikace:

• Malabsorpce způsobená poruchou fyziologické funkce střeva → malabsorpce žlučových kyselin v terminálním ileu – cholelitiáza, malabsorpce živin → hubnutí až kachexie
• Afty na sliznici dutiny ústní (malabsorpce vitaminu B₁₂)
• Nefrolitiáza (oxalatové konkrementy)
• Amyloidóza jater, ledvin
• Zvýšené riziko karcinomu  

Diagnóza: klinický obraz, laboratorní vyšetření, endoskopické vyšetření, biopsie, zobrazovaci metody

Anamnéza + fyzikální vyšetření:

• autoimunity u příbuzných (ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc, celiakia)
• palpační citlivost/bolestivost nad postiženým úsekom, hmatná bolestivá rezistence při infiltraci stěny střeva, známky peritoneálního dráždení
• bledost sliznice, kůže a spojivek (anémia)
• extraintestinální projevy (kožní, oční, kloubní)

Laboratorní vyšetření: určí aktivitu zánětu

• ↑zánětlivé markery (leukocytóza, ↑CRP, ↑FW – sedimentace)
• sideropenická anémie (nemusí)
• hypoalbuminemie (malnutrice) (nemusí)
• fekální zánětlivý marker: kalprotektin
• sérologie: ASCA a ANCA protilátky

• Endoskopie + biopsie: koloskopie, gastroskopie, enteroskopie
• RTG (nativní snímek) + enteroklýza (pasáž tenkým střevem): především u akutních stavů
• USG, CT, MR: posouzení rozsahu nemoci

Diferenciální diagnóza: ulcerózní kolitida, apendicitida, ischemická kolitida, divertikulitida, potravinové intolerance, yersinióza, salmonelóza, aktinomykóza (predilekční místo v ileo-cekální oblasti!), tuberkulóza, postižení adnex u žen, karcinom, lymfom, karcinoid

Zajímavost na závěr:

,, Jestliže jsem viděl dále, bylo to proto, že jsem stál na ramenou gigantů, jež mě předcházeli.“

SIR ISAAC NEWTON

Burill Bernard Crohn, americký gastroenterolog (*13.6.1884, New York, †29.7.1983, Connecticut). Crohn spolu s L. Ginzburgem a G. Oppenheimerem popsali nemoc v roce 1932. Nemalou zásluhu na poznání nemoci měl i chirurg A.A. Berg, který nemocné operoval, ale odmítal veškerou publicitu.