Mesiac: december 2020

Definice:

• Dysfagie: je pocit váznutí sousta polknuté potravy (porucha polykání).
• Odynofagie: je bolest při polykání.

Dělení:

• Horní (orofaryngeální) dysfagie
• Dolní (jícnová) dysfagie

Etiologie:

1. Horní (orofaryngeální) dysfagie:
   • záněty, absces, tumor v oblasti orofaryngu
   • poruchy v oblasti CNS: CMP (cévní mozková příhoda), mozkové aneuryzma, epilepsie, subdurální krvácení, Parkinsonova choroba, tumor mozkového kmene, roztroušená skleróza, Huntingtonova chorea, poliomyelitida, myasthenia gravis, muskulární dystrofie, polymyozitida, dermatomyozitida, periferní neuropatie
   • nervovosvalové onemocnění
2. Dolní (jícnová) dysfagie:
   • stenóza jícnu (tumorózní, zánětlivá)
   • achalázie, sklerodermie, jícnové spazmy

Klinický obraz:

1. Horní (orofaryngeální) dysfagie:
   • obtížné polykání může být doprovázeno kašlem
   • váznoutí sousta v hrdle
   • sialorea
   • nazální regurgitace
   • rekurentní pneumonie
2. Dolní (jícnová) dysfagie:
   • váznoutí sousta v jícnu

Nejzávažnější komplikací dysfagie je: aspirace

Diagnóza:

1. anamnéza a fyzikální vyšetření:
   • inervace hlavovými nervy: V, VII, XI
   • vyšetření:
     • motorika jazyka
     • pohyby měkkého patra a laryngu
     • salivace
     • orální senzitivita
     • ústní dutina: stav sliznice, dentice
   • celkové vyšetření: pátráme po kognitivním a motorickém deficitu (CMP)
   • při horní (orofaryngeální) dysfagii: doplnit otorinolaryngologické a neurologické vyšetření
2. Laboratorní vyšetření:
   • známky zánětu
   • projevy malnutrice
   • onkomarkery (podezření na malignitu)
3. Zobrazovací metody:
   • rentgenové vyšetření polykacího aktu
   • endoskopické vyšetření
   • videofluoroskopie – odhalí i tiché aspirace bez symptomů
   • jícnová manometrie (motilita jícnu)
   • CT hrudníku/krku (zevní příčina)

Diferenciální diagnóza:

Postižení sliznice:

1. Refluxní choroba jícnu
2. Eozinofilní ezofagitida
3. Infekční ezofagitidy (mykotická, herpetická, cytomegalovírová, AIDS, Chagasova nemoc)
4. Divertikly
5. Tumory
6. Léky způsobená ezofagitida
7. Korozivní ezofagitida
8. Vředy a striktury postkleroterapeutické a postligační
9. Crohnova nemoc jícnu (vzácná)
10. Cizí tělesa
11. Stavy po operacích jícnu
12. Funkční dysfagie

Nemoci mediastina:

1. Tumory (plicní karcinom, lymfom)
2. Zvětšená štítná žláza
3. Kardiovaskulární komprese: velká levá síň, zvětšená aorta, aberantní cévy
4. Infekce

Nemoci postihující hladké svalstvo a jeho inervaci:

• Achalázie
• Sklerodermie
• Polymyozitida/dermatomyozitida
• Sjogrenov syndrom
• Hypotyreóza
• Amyloidóza
• Syndrom chronické střevní pseudoobstrukce
• Nemoci motility:
  • difuzní jícnový spazmus
  • hypertenzní jícnový svěrač
• Kožní onemocnění:
  • pemphigus vulgaris: je autoimunitní onemocnění s puchýři na normální kůži a sliznicích, v jícnu jsou nekrózy
  • epidermolysis bullosa aquisita
  • Stevensův-Johnsonův syndrom: je epidermální nekrolýza bez zánětu, primárně je postižen trup, všichni nemocní mají postiženy sliznice
  • toxická epidermální nekrolýza: je lékový exantém s plošným odlučováním epidermis, postižením sliznice a s mortalitou 40%
  • licher ruber planus: je zánětlivá dermatóza s červenohnědými papulami, která postihuje i sliznice, vlasy a nehty

Základní diferenciální diagnostika:

Horní (orofaryngeální) dysfagie:

• Neuromuskulární postižení:
  • cévní mozková příhoda
  • mozkové aneuryzma
  • epilepsie
  • subdurální krvácení
  • Parkinsonova choroba
  • tumor mozkového kmene
  • roztroušená skleróza
  • Huntingtonova chorea
  • poliomyelitida
  • myasthenia gravis
  • muskulární dystrofie
  • polymyozitida/dermatomyozitida
  • periferní neuropatie
• Achalázie
• Obstrukce:
  • tumory
  • absces
  • divertikly
  • tumor mediastina
  • cervikální spondylóza

Dolní (jícnová) dysfagie:

• Achalázie
• Spastické poruchy jícnu:
  • difúzní spazmus jícnu
  • louskačkový jícen
• Sklerodermie
• Obstrukce jícnu:
  • tumor
  • striktura
  • cizí těleso
  • nemoci mediastina

Definice: je porucha hybnosti (motility) jícnu, která se projeví zhoršenou pasážou soust až poruchou polykání (dysfágie).

Dělení:

• Primární: achalázie, difúzní spasmy, louskáčkovitý jícen
• Sekundární: sklerodermie, dermatomyositida, toxické postižení alkoholem, myastenia gravis, pseudobulbární paralýza, amyotrofická laterální skleróza (ALS), roztroušená skleróza, parkinsonismus, vertebropatie

Klinický obraz:

1. Dysfagie = je obtížne polykání
   • Délka trvání:
     • stála
     • intermitentní (přerušovaně)
     • paroxysmální (ataky)
   • Lokalizace:
     • horní (orofaryngeální)→ pocit váznutí sousta v krku → riziko aspirace
     • dolní → nepříjemný pocit v oblasti hrudníku (dolní 2/3 jícnu)

• Organická (obstrukční) dysfagie = je progredující porucha, polyka bez problémů tekutiny ale polknutí tuhé stravy se postupně zhoršuje
  • Co je nejčastějším podkladem progredující (obstrukční) dysfagie? A jaké znáš příčiny?
    • Nejčastějším podkladem je: stenóza jícnu
  • Příčiny:
    • nádor, fibrózní stenóza, po poleptání (v lumen jícnu)
    • leiomyom (expanze ve stěně)
    • Útlak z okolí: lymfadenopatie, bronchogenní karcinom, struma

• Paradoxní dysfagie = obtíže jsou při polykání tekutin ale nikoliv tuhé stravy

• Globus hystericus = je pocit cizího tělesa v krku, je způsoben  ↑napětím příčně pruhované svaloviny na krku a ma psychogenní původ

2. Odynofagie = je bolestivé polykání

• Paroxysmální a intermitentní (dysmotilita jícnu), déletrvající (organická příčina: mykóza, refluxní ezofagitida)

3. Bolesti na hrudníku

Diagnóza:

• Ezofagogastroduodenoskopie – je přímá vizualizace jícnu, žaludku a proximálního duodena po 6 – 8hodinovém lačnění, zobrazí hloubku postižení, expanze, a okolní struktury (uzliny)
• Kontrastní RTG vyšetření (nebo kontrastní CT)
• Manometrie jícnu s vysokym rozlíšením (high resolution manometry): při podezření na poruchu motility jícnu a zároveň vyloučení organické příčiny

Diferenciální diagnóza: nádor, bronchogenní nádor, ezofagitida, lymfadenopatie, struma, systémové onemocnění pojiva, CNS poruchy, vertebropatie