Definice:
Enteroragie: je odchod krve červené nebo kaštanově zbarvené nebo koagul konečníkem.
Hemateméza: je zvracení krve.
Meléna: je odchod černé natrávené dehtovité nepříjemně páchnoucí stolice. Projeví se při ztrátě nejméně 50ml.
Dělení:
- Enteroragie: zdroj krvácení je pod Treitzovým ligamentem (duodenojejunální ohbí) nebo při velmi masivním krvácení nad tímto ligamentem.
- Hemateméza: zdroj krvácení je z horní části trávicí trubice, z oblasti nad Treitzovým ligamentem (duodenojejunální ohbí).
- Meléna: zdroj krvácení je z oblasti nad Treitzovým ligamentem (duodenojejunální ohbí), krev je změněna HCl a bakteriemi.
- Okultní krvácení: skryté krvácení do stolice, detekovatelné speciálním vyšetřením stolice.
- Předstírané krvácení: osoby psychicky nemocné nebo jedinci k získaní výhod
Podle původu:
- krvácení do horní části trávicího traktu: jícen, žaludek, duodenum 90%
- varikózní
- nevarikózní
Krvácení je klasifikováno při endoskopii dle Forresta:
- Ia: stříkající, arteriální krvácení
- Ib: sáknoucí, pokračující (žilní) krvácení ze spodiny vředu
- IIa: viditelná céva na spodině vředu
- IIb: koagulum na spodině vředu
- IIc: hematin na spodině vředu
- III: vřed bez známek krvácení
2. krvácení do dolní části trávicího traktu: tenké střevo 1%, tlusté střevo a rektum 9%
Podle průběhu:
- akutní
- chronické
Klinický obraz: závisí na místě, etiologii a velikosti ztráty krve
Mírna hypovolemie: ztráta < 20% krve
- stěžuje si na chlad
- změny tlaku a pulzu (posturální)
- kůže: chladná, bledá, lepkavá
- prázdne krční žíly
- moč je koncentrovaná
Střední hypovolemie: ztráta 20 – 40% krve
- stěžuje si na žízeň
- hypotenze
- tachykardie
- oligurie
Závažná hypovolemie: ztráta > 40% krve
- neklidný, agitovaný, zmatený, otupelý, obluzený
- výrazna hypotenze
- pulz je rýchli, slabě hmatný, nepravidelný
- tachypnoe
- srdeční zástava
Diagnóza:
Cílem je:
- určení místa krvácení
- posouzení závažnosti
- zastavení aktivního krvácení
- umožnění léčení základního onemocnění
- prevence opakování krvácení
- Anamnéza a fyzikální vyšetření:
- dotaz na peptický vřed, jaterní cirhózu, nádory, záněty, operace
- léková anamnéza: dotaz na užívaní: antikoagulancii, kortikosteroidy, nesteroidní antirevmatika, kyselina acetylsalicylová, železo, vizmut
- další symptomy: pyróza, dysfagie, bolesti, tenesmy, hubnutí
- co a kdy jedl naposled?
- popis nalezené krve: frekvence, množství
- stolice: barva, konzistence, frekvence, trvání problému
- vždy per rectum!, bledost kůže, opocení, pluz, tlak, vyšetřit břicho
- Zobrazovací metody:
- při krvácení do horní části trávicího traktu:
- urgentní ezofagogastroduodenoskopie
- angiografie a CT angiografie
- při krvácení do dolní části trávicího traktu:
- kolonoskopie: je určena pro vyšetřování ,,připraveného střeva“
- ezofagogastroduodenoskopie: indikace při negativním nálezu v dolní části trávicího traktu
- enteroskopie
- angiografie, CT angiografie
- probatorní laparotomie
- při krvácení do horní části trávicího traktu:
- Laboratorní vyšetření:
- krevní obraz, biochemie, koagulace, jaterní testy, hematokrit (pozor nemusí hematokrit ukázat správnou hodnotu, protože brzy po začátku krvácení je hemodiluce), dehydratace (roste urea, kreatinin v normě)
Diferenciální diagnóza:
Nejčastější příčiny krvácení z jícnu:
- jícnové varixy
- Mallloryho-Weissův syndrom
- záněty (refluxní ezofagitida)
- jícnový vřed (způsoben nesteroidními antirevmatiky)
- nádory
Nejčastější příčiny krvácení ze žaludku a duodena:
- peptický vřed
- NSA gastropatie
- portální gastropatie
- eroze
- subkardiální varixy
- nádory
Nejčastější příčiny krvácení z tenkého střeva:
- ulcerace
- ektázie
- Crohnova nemoc
- ischemie
- radiační enteritida
- nádory
- divertikly
- NSA
- Meckelův divertikl
Nejčastější příčiny krvácení z tlustého střeva:
- divertikly
- angiektázie
- polypy
- nádory
- infekční záněty (Salmonelly)
- idiopatické záněty
- NSA
- ischemie tračníku
- radiační proktitida, kolitida
Nejčastější příčiny krvácení z konečníku:
- hemoroidy
- polypy
- angiektázie
- nádory
- postradiační proktitidy
- záněty
Nejčastější příčiny krvácení s původem v okolních orgánech, při nemocech krve, cév a systémových onemocněních:
- krvácení z nosu/nosohltanu – spolykaná krev
- krvácení z jater
- aortoenterická píštěl
- leukemie
- lymfomy
- ateroskleróza
- kolagenózy (vaskulitida – ulcerace)
Časté příčiny okultního krvácení:
- adenomy
- adenokarcinom tračníku
- gastroduodenální vředy, eroze
- léky: NSA, kyselina acetylsalicylová, antikoagulancia
- vaskulární ektázie