AKUTNÍ LEUKEMIE

Definice: jsou geneticky heterogenní skupina zhoubných onemocnění krvetvorby.

Akumulace získaných genetických změn v hematopoetických progenitorech ovlivňuje schopnost normálního růstu, proliferace a diferenciace. Leukemický klon je neschopen vyzrávat: blasty. Utlačuje normální hematopoézu: cytopenie v periferním krevním obraze. Diferenciální rozpočet leukocytů je tvořen leukemickými blasty a zbytkovou populací zralých granulocytů. Středně zralé elementy (promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty) nebývají přítomny = hiatus leucaemicus!!!

Dělení:

Podle příslušnosti leukemických blastů k určité vývojové linii rozeznáváme:

• myeloidní leukémie (AML) à APL (akutní promyelocytární leukemie)
• lymfoblastové leukémie (ALL)
• leukémie se smíšeným fenotypem

Klinický obraz:

• nespecifické symptomy vyplývají ze selhávání funkce kostní dřeně a z event. infiltrace jiných orgánů (trvají zpravidla 1–3 měsíce)

• anémie: slabost, bledost, únava, dušnost, nevýkonnost, palpitace, poruchy cirkulace (angina pectoris, TIA)
• trombocytopenie: krvácivé projevy (petechie, sufuse, epistaxe, krvácení do GIT) , často při hodnotách 10–20 x 10⁹/l, téměř vždy při <10 x 10⁹/l
• neutropenie:
  • opakované infekty (zpravidla nereagující na antibiotika) – ORL, kůže, GIT, plíce, urogenitální trakt, často systémové, sepse
  • etiologicky se uplatňují G+, G– bakterie, viry i houby
  • navzdory leukocytóze jsou nízké hodnoty neutrofilních segmentů
• hyperviskózní syndrom = syndrom leukostázy:
  • při počtu leukocytů >100 x 10⁹/l u pacientů s AML (nikoliv u ALL)
  • klinické příznaky plynou z hypoperfuze plic a CNS, krvácení či tkáňové ischemie: dušnost, bolest hlavy, zmatenost, poruchy vízu
  • okamžité podání chemoterapie může vést k manifestaci syndromu z nádorového rozpadu (tumor lysis syndrome):
    • prevence před zahájením chemoterapie: cytoredukce:
      1. mechanická (leukodeplece)
      2. farmakologická (hydroxyurea)

Extramedulární projevy:

• organomegalie (hepatomegalie, splenomegalie, adenomegalie): projeví se nauseou, dušností, pocitem časné sytosti, tlakem či bolestí v břiše
• leukemická meningitida (infiltrace subarachnoideálních prostor) nebo přímá infiltrace parenchymu CNS: parézy, příznaky nitrolební hypertenze (bolest hlavy, nausea, zvracení), křeče, poruchy vědomí
• kožní infiltráty a infiltráty dásní časté u AML s monocytární komponentou
• chlorom (myeloidní sarkom): je ložisko izolovaného extramedulárního leukemického postižení – oblast orbity

Diagnóza:

• Anamnéza a fyzikální vyšetření
• Krevní obraz s diferenciálním rozpočtem:
  • zpravidla leukocytóza (méně často normální počet leukocytů nebo leukopenie)
  • anémie
  • trombocytopenie
  • hiatus leucaemicus v diferenciálním rozpočtu
• Kostní dřeň:
  • aspirace kostní dřeně (zpravidla ze sterna)
  • > 20% blastů v kostní dřeni
• Cytologické vyšetření, cytochemické, cytogenetické – metody molekulární genetiky
• Imunofenotypizační (průtoková cytometrie: z perferní krve, kostní dřeně)

Hodnocení léčebne odpovědi:

1. Kompletní remise:
   • blasty v kostní dřeni <5 %
   • není detekovatelná extramedulární nemoc
   • absolutní počet neutrofilních granulocytů >1,0 x 10⁹/l
   • počet trombocytů >100 x 10⁹/l
   • pacient není závislý na transfuzích erytrocytů
2. Molekulární kompletní remise:
   • choroba není detekovatelná ani molekulárně – genetickými metodami
3. Minimální reziduální nemoc:
   • maligní buňky přetrvávají v organismu i po dosažení hematologické remise
   • přetrvávající MRN je příčinou relapsu
   • MRN hodnotí individuální odpověď pacienta na léčbu
   • prognostický význam
   • časný indikátor relapsu
   • metody detekce MRN: průtoková cytometrie, PCR

• při patologickém počtu bílých krvinek v rutinním krevním obraze přináší zásadní informace diferenciální rozpočet leukocytů

• diagnóza akutní leukémie se stanovuje vyšetřením aspirátu kostní dřeně, kde je zastoupení blastů >20 %

• leukocytóza v periferním krevním obrazem není podmínkou pro diagnózu akutní leukémie

• pacient s pancytopenií a krvácivými projevy potřebuje bezodkladné vyšetření hematologem (susp. APL)