AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKEMIE

Definice je proliferace a akumulace nezralých hematopoetických buněk (myeloblastů) v kostní dřeni (>20% blastů v KD) a jejich následné vyplavování do periferní krve.

Epidemiologie: je nejčastějším typem AL u dospělých pacientů.

1. Incidence je závislá na věku:  
   • deti: 1/100.000
   • v 50 letech: 3,5 / 100.000
   • v 70 letech: 15 / 100.000
   • v 80 letech: 22 / 100.000

Etiopatogeneze:

Patogeneze: zástava diferenciace na úrovni blastů –> rýchla proliferace a nárůst blastů v KD –> útlak fyziologické krvetvorby –> rýchly pokles počtu všech normálních krvinek v periferní krvi

Rizikové faktory: věk, MDS, myeloproliferátívni nemoci, Downův syndrom, viry, fyzikální, chemická agens (benzen, herbicidy, pesticidy, deriváty benzenu- tricyklické uhlovodíky), expozice záření, chemoterapie

Dělení:

1. Primární onemocnění:
   • de novo AML – vzniká nově bez známého předchorobí
2. Sekundární onemocnění:
   • AML s dysplastickými rysy – vzniká transformací z MDS
3. AML po léčbě:
   • 5–10 let po léčbě alkylačními látkami (cyklofosfamid, busulfan, cisplatina) a zářením
   • 1–5 let po léčbě inhibitory topoisomerázy II (etoposid)

Klinický obraz: stav nemocného se velmi rychle zhoršuje:

• příznaky z pancytopenie:
  • Pokles ERYTROCYTOV –> Anemický syndróm:
    • malátnost
    • únava a pocit vyčerpání
    • bledost sliznic, dlaní, nehtových lůžek i celé kůže
    • u starších: ischemické bolesti na hrudi
  • Pokles leukocytov: (granulocytopenia)
    • časté infekce – s velmi agresivním průběhem:
      • HDC (horní dýchací cesty)
      • stomatitidy
      • závažné angíny
    • velmi zle reagují na terapii
  • Pokles trombocytov: hemoragická diatéza:
    • epistaxe
    • krvácení z dásní
    • metroragie
    • petechie
    • ekchymózy
  • teploty nebo horečky bez prokazatelné infekce
  • hyperplázie dásní
  • kožní infiltráty
  • příznaky z poškození CNS (<10%)
  • leukostáza (10% pacientů) >100x10na9/l –> vysoké riziko postižení CNS, a následný TLS po zahájení léčby
    • klinický obraz leukostázy:
      • dušnost
      • bolest na hrudníku
      • bolest hlavy
      • alterace mentálního stavu
      • parézy kraniálních nervů
      • priapizmus
  • výjimečně heperplazie gingiv (infiltrace dásní)

Diagnóza:

• Anamnéza a fyzikální vyšetření:
• Krevní obraz + diferenciální rozpočet:
  • zpravidla leukocytóza, anémie, trombocytopenie
  • hiatus leucaemicus v diferenciálním rozpočtu
• Kostní dřeň:
  • aspirace kostní dřeně (zpravidla ze sterna)
  • zpravidla hypercelulární  s výrazně zmnoženou granulopoézou – ↑blasty
  • > 20% blastů, buňky: v cytoplazmě byvají Auerovy tyče (azurofilní granula)
• Cytochemie: umožní určit příslušnost blastů k myeloidní linii
• Průtokova cytometrie: imunofenotypizační vyšetření – podrobnější klasifikace AML
• Cytogeneticky: hodnocení strukturálních a chromozomových odchylek – prognostický význam
• Molekulárně geneticky: screening nejčastěji se vyskytujících fúzních genů

Terapie:

Indukční terapie:

Zlatý standard: kombinace antracyklinu s cytarabinem: režim 3+7:

• 3 dny daunorubicin 45–90 mg/m² nebo idarubicin 10 mg/m²
• 7 dní cytarabin 100 mg/m² v kontinuální infuzi

• společný režim pro všechny typy AML vyjma M3
• cíl: dosažení 1. kompletní remise (kontrola remise po 14 – 21 dnech)
• při selhání prvního cyklu indukční léčby je indikováno podání druhého indukčního cyklu:
  • opakování indukčního protokolu „3+7“
  • intenzivnější protokol (např. Fla/Ida: idarubicin 10 mg/m² + fludarabin 30 mg/m² + cytarabin 2000 mg/m²)
• remise dosáhne 70–80 % pacientů

Konsolidační terapie:

• cíl: udržení remise
• složení konsolidační léčby závisí na prognostické skupině (cytogenetika, molekulární genetika)
• nízké riziko: 3–4 cykly vysokodávkovaného cytarabinu (3 g/m²)
• vysoké riziko: 1cyklus chemoterapie → alogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk

Terapie starších nemocných:

• většina pacientů s AML
• horší prognóza: rizikovější cytogenetický profil, větší % sekundárních AML (předchozí MDS), vyšší chemorezistence (ČR jen 50–60 % intenzivně léčených), relabuje 80–90 % , vysoká morbidita a mortalita v průběhu léčby
• Standardní indukce: 3+7 při absenci vážných komorbidit
• Konsolidační léčba: základní princip „méně znamená více“
• Paliativní terapie: nízké dávky s.c. cytarabinu, p.o. hydroxyurea + podpůrná terapie
• cíl: minimalizovat dobu hospitalizace, kvalita života

Doplnok zo stáže:

• Vytěry/odběry → průkaz kolonizace mikroorganizmy
• Profylaxe ATB: CIPRINOL po dobu neutropenie u konsolidace
• Indukce: CIPRINOL-ciprofloxacin(fluorochinolon) + antimykotikum