Definice: porucha DNA syntézy (porucha buněčného dělení), hlavním znakem je megaloblastová anémie.
Epidemiologie:
- Prevalence: 25/100.000 obyvatel
- Prevalence (perniciózní anemie): 9 – 17 /100.000/obyvatel
NEDOSTATEK B12:
Vitamin B12 (kobalamin): (přednáška)
- Kofaktor 5-methyltetrahydrofolát-homocystein – methyl transferasy (homocystein na methionin) – enzym nezbytný k metabolismu folátu a v syntese Tymidinu (purin syntesa)
- Porucha zrání jádra
- Nedostatek methioninu vede k nedostatku adenosylmethioninu = zdroj methylových skupin nutných pro syntesu myelinu (zadní postraní provazce míšní i mozková kůra)
- Porucha tvorby určitých neurotransmiterů – deprese
- Denní potřeba: 1 – 3 ug
- Zásoby: 2 – 3 mg, dostatečné na 3 – 4 roky
- Dietní zdroje: maso, shellfish, méně vajíčka, mléko -> nedostatek jen vegani
- Absorpce až po navázání na vnitřní faktor (glykoprotein produkovaný parietálními buňkami v žaludku) vlastní vstřebávání je v ileu
- V plasmě B12 je přenášen transkobalaminem I a II
Etiopatogeneze:
Etiologie:
- Nedostatečný přívod vitaminu B12 – vegetariání
- Porucha vstřebávání:
- nedostatek vnitřniho faktoru, protilátky proti vnitřnímu faktoru
- 1/3 celiakální sprue, Crohnova nemoc, resekce střeva (terminální ileum), píštěle, divertikly, striktury, parazité (škulovec), resekce žaludku, syndrom slepé kličky
- perniciozní anémie: je megaloblastová, makrocytární anémie, která se vyvine následkem atrofické gastritidy. Jedná se o autoimunitní onemocnění s genetickým vlivem. Patří mezi nejčastější příčinu megaloblastové anémie.
- inhibitory resorpce (fenylhydantion, PAS, pirimidin, neomycin)
- selektívní malabsorpce B12 s proteinurií
- Poruchy transportu a resorpce při nedostatku transkobalaminu I a II
- Zvýšená spotřeba (gravidita, růst, anémie s hyperplázií eytropoézy)
- Zvýšené ztráty (jaterní choroby, dialýza)
- Inhibitory dihidrofolát reduktázy (MTX, pyrimethamin) antagonisté pyrimidinů (ARA-C) či purinů (6-MP)
Klinický obraz nedostatku vitaminu B12:
- Známky anemie
- Glositida (beefy red): vyhlazený jazyk: špička + okraje
- Angulární cheilosa
- Mírná teplota
- Žloutenka
- Hepatomegalie
- Bilaterální periferní neuropatie
- Degenerace laterálních a dorzálních provazců míšních
- Atrofie optiku
- Parestesie, svalová slabost, poruchy chůze, mentální změny, mírná demence
Diagnóza:
- Anamnéza a fyzikální vyšetření
- Laboratorní vyšetření:
- krevní obraz:
- anémie, makrocytosa MCV (MCV > 100fl)
- může být mírná leukopenie, trombocytopenie
- ↑ nekonjungovaný bilirubin
- ↑LDH
- Nízká hodnota B12 v séru
- krevní obraz:
- Vyšetření kostní dřeně:
- megaloblasty
- abnormální prekursory bílé řady
NEDOSTATEK KYSELINY LISTOVÉ:
Kyselina listová (vitamin B9):
- Zdroje: játra, maso, zelenina, ořechy
- Zásoby tělesné: 10 mg, Zásoby na 4 měsíce
- Denní potřeba: 100ug
- Absorpce je v jejunu
- Opět hraje roli v syntese tymitinu koenzym methyl – tetrahydrofolatu
Etiopatogeneze:
Etiologie:
- Dietní: malnutrice, specialní diety
- Malabsorpce: kongenitální defekty, sprue, celiakie, Crohnova nemoc
- Zvýšená potřeba: těhotenství, předčasně narozené děti, hemolytické anemie, MF, PV, tumory, lymphomy, záněty
- Zvýšené ztráty: městnavá srdeční slabost – diuretika, dialysa
- Antifolatové léky: antikonvulsiva, barbituraty, nitrofurantoiny, tetracyclin
- Kombinace příčin: jaterní onemocnění a alkohol
Diagnóza:
- Anamnéza a fyzikální vyšetření
- Laboratorní vyšetření:
- snížená hladina kyseliny listové v séru
- megaloblastická anemie
Diferenciální diagnóza (makrocytární anemie):
- B12
- Kyselina listová
- MDS (myelodysplastický syndrom)
- Alkoholismus
- Hemolysa
- Erytroleukemie
- léčba léky, které narušují DNA synthesu: cytosine arabinoside, hydroxyurea, merkaptopurine
Terapie:
- Vitamin B12:
- (300 µg/den, i.m. aplikace) → odpověď na léčbu se projeví za 5 – 7 dní léčby vzestupem retikulocytů na 10 – 30 %
- Po úpravě anémie: udržovací dávka vitaminu B12 (300 µg / 1x měsíčně)
- Kyselina listová:
- dlouhodobě Acidum folicum (pilulky) 10 – 20 mg/denně
- nutná dispenzarizace (riziko nádoru žaludku)
- léčba příčiny!