SIDEROPENICKÁ ANÉMIE

Nedostatek železa (Fe)

Definice: je anémie z nedostatku železa (Fe), patří mezi nejčastější hematologické onemocnění. Jde o důsledek nedostatku hemoglobinu, což vede k narušení zásobování tkání kyslíkem.

Epidemiologie: Prevalence v ČR: 8 – 20 % u žen a 5 % u mužů

Etiopatogeneze:

Etiologie:

1. Zvýšená potřeba železa s nedostatečnou kompenzací:
   • Novorozenci a adolescence
   • Těhotenství (900 – 1000 mg  Fe) a laktace (1mg denně)
   • U nemocných dostávajících erytropoetiny (= funkční sideropenie)
   • Akcelerovaná erytropoesa
2. Zvýšené ztráty železa:
   • Fyziologicky:
     • menstruace (40 – 60ml = 16 – 25mg železa) kompenzace je, že se zvýší denní resorpce železa z potravy ze 7 – 10%  na 20 – 25% přijaté dávky železa, ale při krevních ztrátach 70 – 80ml krve již nestačí kompenzovat zvýšenou resorpcí
     • porod
   • Patologicky: chirurgické výkony, GIT ztráty, hematurie, hemoptýza
   • Iatrogeně: časté odběry, léky (kys. acetylsalicylová, glukokortikoidy, nesteroidní antirevmatika)
   • Dárci (ztráta cca 150 – 200mg Fe)
3. Snížený příjem či porucha absorpce:
   • Vegetariani nebo obecně malnutrice
   • Malabsorpční syndromy: celiakie, Crohnova choroba
   • Po chirurgickém výkonu na žaludku či střevech – resekce
   • Střevní parasitosa (ankylostomiasa)
   • Helicobacter pylori
   • Autoimmunní atrofická gastritida (nízká HCL)

Vstřebávání železa (Fe):

• Absorbuje se dvojmocné železo (Fe²⁺,) lépe jako hem z masa a orgánů
• Absorpce je zvýšená v těhotenství a zvýšené erytropoese
• Absorpce je snížená u stavů s přetížením Fe, zánětů
• Absorpci zvyšují: vitamin C, některé cukry
• Absorpci snižují: phytaty (v zelenině), čaje

Patogeneze:

Při rozvoji sideropenie rozeznáváme tři stadia:

1. Prelatentní sideropenie (nedostatečné zásoby Fe): postupné vyčerpaní zásob železa, ale dodávka pro potřeby erytropoézy je ještě dostatečná
   • snížená koncentrace feritinu v séru
   • sérové železo v normě
   • hemoglobin v normě
2. Latentní sideropenie (erytropoéza uskutečňována při nedostatku Fe): zásoby železa jsou zcela vyčerpány a je snížena jeho dodávka do erytroblastů kostní dřeně, prozatím nelimituje proliferaci buněk
   • snížená koncentrace feritinu v séru
   • snížené sérové železo
   • hemoglobin v normě
3. Manifestní sideropenie (anemie z nedostatku Fe): nedostatek Fe tlumí proliferaci a vzniká anémie
   • snížená koncentrace feritinu v séru
   • snížené sérové železo
   • snízený hemoglobin

Klinický obraz:

• únava a snížená výkonnost
• tachykardie
• kožní projevy: atrofie kůze
• snížené intelektuální schopnosti
• dysfagie
• deprese
• časté infekce
• bledost kůže a sliznic                      
• koilonychie – lžičkovité nehty jsou tenké a mají vyvýšené okraje
  • zvýšená lomivost nehtů
• angulární cheilosa – zánět rtu
• rudý, vyhlazený (atrofický) jazyk
• glositida
• padání vlasů (alopecia areata)

Diagnóza:

• Anamnéza a fyzikální vyšetření
• Laboratorní vyšetření:
  • laboratorní testy:
    • nejdůležitěší je hladina sérového ferritinu (zásobní protein železa) a solubilního transferinového receptoru (saturace transferinu): obě vyšetření jsou zasadní pro diagnózu: odhalí 95% pacientů s latentní sideropenii
    • sérové železo
    • transferrin
    • vazebná kapacita
  • krevní nátěr: hypochromie, mikrocytóza
    • Mikrocytární: protože zrání erytroblastů je prodloužene → projdou větším počtem mitotických dělení → zmenšení jejich objemu/průměru
    • hypochromní: protože ak je nedostatek Fe hodně tak nejsou ani dostatečně hemogloginizovány
  • Diferenciální diagnóza mikrocytózy:
    • sideropenie
    • thalassemie
    • Haemoglobinopathie (E,C,CS, Lepore…)
    • Anemie chronických nemocí
    • Familiární sideroblastická anemie
    • Různé (otrava olovem)
• Ďalší vyšetření závisí na anamnéze a symptomatologii:
  1. Okultní krvácení
  2. Gastrointestinální vyšetření – endoskopie
  3. Gynekologické vyšetření

Nález u latentní sideropenie:

• Hladina feritinu je snížena pod 12µg/l
• Snížena hladina Fe
• Zvýšená celková vazebná kapacita transferinu pro Fe
• Saturace transferinu klesá pod 16%
• Zvýšená koncentrace solubilních transferinových receptorů v séru
• Zvýšená koncentrace volného protoporfyrinů v śeru
• V kostní dřeni klesá počet sideroblastů pod 30%

Nález u manifestní sideropenie:

• Hypochromní mikrocytární sideropenie
• Hladina feritinu je snížena pod 5µg/l
• Saturace trasnferinu klesá pod 10%
• V kostní dřeni mené než 10% sideroblastů

Diferenciální diagnostika nedostatku železa:

Terapie:

• Ostranění příčiny a substituce Fe
• Substituce železa:
  • Preparáty Fe (100 – 200mg/den) → z toho se vstřebe 50 – 60mg a dojde k vzestupu hemoglobinu o 2g/l denně
  • Železo podávame rovnoměrně během dne – nalačno ½ hodinu před jídlem, nebo 2 hodiny po jídle
  • Délka podávání se vztahuje k trvání příčiny a hloubce sideropenie
  • V případě intolerance či poruše absorpce se aplikuje Fe parenterálně

Pro zajímavost:

Základní údaje k metabolismu Fe: 3500 – 5000mg

• Celkové množství Fe v těle – 3,5 – 5 g:
  • erytrocyty_hemoglobin: 2500 mg
  • erytroblasty: 150mg
  • enzymy: 150mg
  • myoglobin: 300mg
  • hepatocyty: 250mg
  • makrofagy: 500 mg
• Denní absorpce: 1 – 2 mg / denní ztráty: 1 – 2 mg (delicate balance)
• Denní průměrné množství v jídle: 10 – 15g (absorbed only Fe²⁺ 10%)
• Fe není rozpustný, vždy je vázáno na proteiny: ferroportin, transferin, ferritin
  • Ferroportin je transmembránový protein, který čerpá železo z buněk. Nachází se na povrchu buněk, kde transportuje nebo skladuje železo
• Samotné Fe je velmi toxické
• Hepcidin – je regulátor metabolismu Fe, syntéza v játrech