PRIMÁRNÍ MYELOFIBRÓZA

Ph negatívní (Ph-)

Definice: je klonální myeloproliferatívní onemocnění s postupnou náhradou krvetvorby v kostní dřeni fibrózní tkání a proliferací krvetvorné tkáně v extramedulární lokalizaci.

Epidemiologie: 0,5 – 1,5 /100.000 obyvatel

Etiopatogeneze:

Etiologie: ozáření, benzen

Patogeneze: postupná fibróza kostní dřeně → anémie, trombocytopenie (petechie), granulocytopenie (zřídka)

Klinický obraz: 30% diagnóz náhodně

• Prefibrotická fáze (různě dlouho):
  • hypercelulární kostní dřeň, minimální fibróza
  • bez klinických příznaků nebo neurčité příznaky: slabost, hubnutí, noční poty, únava, periferní edémy

• Fibroticka fáze:
  • výrazná fibróza až osteoskleróza kostní dřene, leuko-erytroblastóza v periferní krvi
  • projevy cytopenie, hepatosplenomegalie, trombembolie, portální hypertenze, ascites, splenomegalie často až do malé pánve (časté infarkty), pocity plnosti břicha, plynatost, poruchy pasáže, dušnost

• Při progresi: teploty, kachektizace, bolesti v levém podžebří ze splenomegalie s extramedulární hematopoezou, infekční komplikace, selhání hematopoezy, u 20% nemocných rozvoj akutní leukemie

• Akútní myelofibróza: tězká pancytopenie, progresívni fibróza dřeně, chybění splenomegalie, a nepříznivá prognóza

• Celkové příznaky: ↓váhy, únava, noční pocení, subfebrilie, svědení kůže, dnavé potíže

Diagnóza:

Prefibrotická fáze:

• Anamnéza a fyzikální vyšetření:
  • mírna splenomegalie
  • bez výraznejších celkových přiznaků

• Laboratorní vyšetření:
  • Krevní obraz:
    • mírná leukocytóza
    • trombocytopenie
    • lehká anémie (neklesá pod 100g/l)
    • nejsou vyplaveny mladší formy erytroidní a granulocytární řady

Fibrotická fáze:

• Anamnéza a fyzikální vyšetření:
  • výrazná splenomegalie a hepatomegalie (portální hypertenze a ascites)
• Laboratorní vyšetření:
  • Krevní obraz:
    • pancytopenie s leukoerytroblastickou reakcí a přítomnosti slzičkovitých ERY

Z přednášky:

Diagnóza: splnění 3 hlavních a 2 vedlejších kritérií

Hlavní kriteria:

1. Atypická hyperplazie megakaryocytů a retikulinová nebo kolagenní fibróza nebo atypie megakaryocytů a hypercelularita KD s myelodiní metaplazií a erytroidní hypoplazií
2. JAK2V617F  nebo jiný klonální marker, není-li pak vyloučit sekundární MF (nádorové onemocnění)
3. vyloučení  PV, CML, MDS, další MPO

Vedlejší kritéria:

1. leukoerytroblastóza
2. anemie
3. ↑LDH
4. splenomegalie palpačně

Diferenciální diagnóza:

• Jiná myeloproliferatívní nemoci:
  • CML
  • MDS s fibrózou
  • Esenciální trombocytemie, primární polycytemie
• Leukemie
• Metastázy karcinomu do dřeně

Terapie:

• Kuratívni: alogenní transplantace krvetvorných buněk  (mladší pacienti)
• Paliativní:
  • V počateční fázi: cytoredukční léčba:
    • hydroxyurea nebo interferon – α
  • V cytopenické fázi:
    • substituce erytrocytární masou a destičkovými koncentráty
    • splenektomie
    • ozáření sleziny
    • podávaní androgenů a EPO při anemií
    • Inhibitor angiogeneze (thalidomid)
• Nový přístup: možnost podat inhibitor JAK (ruxolitinib)

Prognóza: medián 5 let, mladší pod 55 let medián 10 let

Přičina úmrtí: selhání normální krvetvorby, infekce, transformace do akútní leukemie, krvácivé nebo trombotické komplikace, komplikace portální hypertenze, srdeční selhání