AKUTNÍ LEVOSTRANNÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ

Definice: je život ohrožujíci stav, charakterizovaný rýchlým nástupem příznaků selhání srdeční funkce.

Dělení:

Funkční klasifikace srdečního selhání podle klasifikace NYHA (New York Heart Association):

Etiopatogeneze:

Etiologie:

1. Akutní infarkt myokardu (AIM):
   • náhle ↓systolické funkce levé komory v povodí postižené koronární tepny
   • arytmické a mechanické komplikace:
     • tachyarytmie
     • bradyarytmie
     • dysfunkce nebo ruptura papilárního svalu
     • ruptura volné stěny levé komory
2. hypertenzní krize, arytmie
3. náhle vzniklé regurgitační vady aortální chlopně/ mitrální chlopně
4. akutní dekompenzace chronického srdečního selhání

Důsledky:

• Kongesce plic → tlak v plicních kapilárách a žílách překročí onkotický tlak krevních bílkovin → tekutina je z krve filtrovaná do intersticia plic (intersticiální plicní edém)→poté→do plícních sklípků (alveolární edém plic) = kardiální plícní edém
• nejtěžší stadia → nedostatečná perfuze orgánů a tkání a rozvíjí se → kradiogenní šok → systémová hypotenze a dysfunkce/selhávaní více organů

Kompenzace:

• aktivace sympatiku, ↑ natriuretické peptidů, endogenní diuretika
• sympatikus→tachykardie, periferní vazokonstrikce, ↑kontraktilita , ↑TK

Klinický obraz:

• kongesce plic (,,backward“ – ,,zpětné“ symptomy)
• ↓srdeční výdej (,,afterward“ – dopředné symtpomy)

Kongesce plic (,,backward“ – ,,zpětné“ symptomy):

• dušnost
• paroxyzmální noční dušnost (,,kardiální astma“)- za několik hodin po ulehnutí → nemocný se musí posadit (ortopnoe) – přínáší subjektívní úlevu, pacient si přidáva vankúše pod hlavu – spí vpolosedě
• plícní edém: pacient je
  • ortopnoicky dušný
  • tachypnoický
  • vyděšený
  • vykašláva zpěněné sputum může být (vzácně) zarůžovělé, pěna u úst
• centrální cyanóza  (pokles saturace hemoglobinu kyslíkem)
• těžká hypoxie →hypoxické zástavě srdeční

↓srdeční výdej (,,afterward“ – dopředné symtpomy):

• únava, svalová slabost až bolest
• kardiogenní šok:
  • unavený
  • bradypsychický
  • bledý
  • porucha vědomí
  • systémova hypotenze
  • metabolická acidóza
  • oligurie

Diagnóza: rychle!

• Anamnéza a fyzikální vyšetření:

Měření vitálních funkci:

• krevní tlak
• tepová frekvence
• saturace hemoglobinu (oxymetrem)
• napojit na ekg monitor

Fyzikální vyšetření:

• Poslech plic:
  • chrůpky na plících: při bázích/nad oběma plícemi difúzně
• Poslech na srdci:
  • protodiastolický cvalový rytmus (tachykardie + 3.ozva)
  • hmatný nebo slyšitelný (3.ozva) nejlépe na srdečním hrotu
• Pulsus alternans: střídající se velká a malá amplituda pulzové vlny
• EKG: ukáže příčinu (IM, arytmie)
• RTG hrudníku:
  • ukáže stupeň městání (oblačkovitá zastínění: obraz motýlích křídel)
  • zobrazí velikost srdečního stínu
  • zobrazí perikardiální výpotek

• Laboratorní vyšetření:
  • krevní obraz
  • biochemie (iontogram, renální funkce, CRP, jaterní testy)

• Zobrazovací metody:
  • ECHO: ukáže systolickou a diastolickou funkci, chlopenní vady, perikardiální výpotek, pleurální výpotky, neinvazívně vypočítame srdeční výdej
  • Pravostranná katetrizace: nejistoty etiologie – nález ↑krevního tlaku v levé síni (resp. v ,,zaklínění“) s definitívni platnosti potvrdí diagnózu levostranného srdečního selhání

Terapie:

Doma:

• úlevová poloha: vsedě
• nitroglycerin sublingválně jednu dávku

Rýchla záchranná služba:

• zajistíme žílní (nebo intraosseální) vstup a podáváme:
  • Kyslík: uleví od dušnosti, a brání nezvratnému poškození mozku z hypoxie
    • masku (12 – 15l/min)
    • PEEP masku – vdechuje čistý kyslík
    • umělá plícní ventilace (neinvazivní : PEEP masku připojíme na ventilárot, invazivní: koniotomie)
  • Anodyna (fentanyl, morfin) – i.v. k potlačení dušnosti→pacient se zklidní→↓usilovné dýchaní →↓žilní návrat
  • Furosemid: 40 – 125mg i.v. podle TK, zabraňuje reuptakeu natria v ascendentním raménku Henleovy kličky – sodík zadržuje vodu v moči
    • Nežádoucí účinky: hypokalemie, hypomagnezemie
  • Nitráty: kontinuálně 0,1% isosorbiddinitrátu 2 – 6 ml/hod, vedou k dilataci v arteriálním i venózním řečišti  →↓afterloadu + ↓preloadu
  • Digoxin – 0,25mg i.v., váže se na BM kardiomyocytů a inhibuje Na⁺pumpu → vzestup Na⁺ v buňce→↑výměna Na⁺/Ca²⁺ → vzestup koncetrace Ca²⁺ uvnitř buňky→ ↑kontraktilita myokardu

Nemocniční léčba:

Medikamentózní:

• Inhibítory fosfodiesteráz (PDE): milrinon
  • inhibuje enzymy stěpící cAMP →↑ cAMP v buňce →↑Ca²⁺ v buňce
  • vzestup cAMP v buňkách hladké svaloviny cévní stěny → relaxace
• Levosimendan (SIMDAX) – ↑vazbu Ca²⁺ na troponin C → ↑kontraktilitu bez ↑nároku na kyslík a energii
• Sympatomimetika:
  • ↑ cAMP v buňce → ↑Ca²⁺ v buňce
  • i.v. , kratkodobě, těžké formy
• Dopamin (prekurzor noradrenalinu NA):
  • v nízkych dávkach 2-5µg/kg/min → stimuluje dopaminergní receptory → vazodilatace v koronárním, renálním, mezenteriálním a cerebrálním řečišti
  • vyšší dávky → vzestup srdeční frekvence, ↑TK, ↑ minutového srdečního výdeje
• Dobutamin: ovlivňuje beta1- beta2- a alfa1-receptory
• Infuze s draslíkem (furosemid vede k depleci draslíku), nebo spironolakton za kontrol renálních funkcí

• V akutní fázi těžkého levostranného srdečního selhání jsou betablokátory KI!

Přístrojová léčba:

• jestli po podání furosemidu není dostatečná diuréza nebo se hromadí dusikaté katabolity (urea/kreatinin), hyperkalemie →indikujeme: kontinuální eliminační metodu (veno-venózní hemofiltrace)
• Umělá plícní ventilace
• Kardiostimulace
• Intraaortální balonková kontrapulzace: u kardiogenního šoku