CHRONICKÉ LEVOSTRANNÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ

Definice: je konečnou fází řady kardiálních onemocnění. Nejčastější příčina je ICHS.

Etiopatogeneze:

Etiologie:

• Infarkt myokardu
• Arteriální hypertenze
• Aortální chlopenní vady
• Mitrální chlopenní vady
• Kardiomyopatie

Systolická funkce: je označovaná jako funkce ,,pumpy“

• ejekční frakce: označuje procento či podíl objemu krve vypuzeného do aorty z diastolického objemu, norma: 50 – 70%
• Příčiny systolické dysfunkce:
  • difúzní postižení (dilatovaná kardiomyopatia)
  • segmentální postižení (jizva po infarktu)
  • blok levého raménka Tawarova s velmi širokým QRS komplexem: dyssynchronie kontrakce – časť myokardu (septum) se kontrahuje dříve než zbytek svaloviny levé komory a není tak využit k ejekci krve do aorty

Diastolická funkce: vztah mezi plnícím tlakem a objemem levé komory

• ak je myokard postižen (hypertrofie, fibróza) →je třeba ke stejnému naplnění komory v průběhu diastoly vyšší tlak

Klinický obraz:

• může dlouho probíhat asymptomaticky, jedinou známkou může být pouze ↑plníci tlak levé komory – i pokles minutového srdečního objemu v klidu/ při zátěži zjistitelné při srdeční katetrizaci
• objektivně zjištená snížená systolická funkce (ejekční frakce) – ECHO –  nemusí být provázeno klinickými příznaky = asymptomatická dysfunkce LK
• tíže obtíži jsou obvykle dlouhodobě stabilní, s pomalou mírnou progresí – ale často se objevují stavy dekompenzace chronického srdečního selhání
• nejčastější příčiny dekompenzace: interkurentní zánětlivé onemocnění

Subjektívní a objektívní známky LS:

• ↓srdeční výdej a zhoršena perfúze periferních tkání (selhání dopředu):
  • narůstající únava, fyzická nevýkonnost
  • námahová dušnost (NYHA)
  • paroxyzmální noční dušnost a plicní edém
  • pocení
  • oligurie, nykturie
  • kachexie
  • somnolence
  • změny chování
• ↑tlaku a městnáním krve před selhávající levou komorou, plicní kongesce:
  • námahová dušnost (NYHA)
  • paroxyzmální noční dušnost a plicní edém
  • fyzikální nález: chrupky na plících: bilaterální, inspirační, vlhké, nepřizvučné, po zakašlaní se nemění, chovají se podle gravitace (stojící pacient- baze plic, ležící pacient – dorzální partie plic
• kompenzační mechanizmy:
  • tachykardie – aktivace sympatoadrenálního systému
• primární vyvolávajíci choroba
  • stenokardie při ICHS/ aortální stenóze
  • poruchy srdečního rytmu
  • hypertenze

Diagnóza: EKG, RTG srdce + plic, echokardiogram

• Anamnéza a fyzikální vyšetření:
  • musí mít symptomy srdečního selhání, dušnost, únavnost v klidu nebo při námaze, otoky dolních končetin
  • musí být objetívně prokázána systolická nebo diastolická dysfunkce levé srdeční komory

• Zobrazovací metody:
  • EKG: často patologická (jizvy po proběhlém infarktu, hypertrofie levé komory, fibrilace síní)
  • RTG srdce a plic:
    • průkaz plicní kongesce
    • kardiotorakální index (KTI) – je poměr maximální šířky srdečního stínu k maximální vnitřní šířce hrudníku, patologické  KTI >0,5
  • Echokardiografie: u obézních transezofageální zobrazení
    • Systolická dysfunkce LK: EF <0,5
      • Lehká: EF>0,4
      • Středně těžká: 0,3<EF<0,4
      • Těžká: EF<0,3
    • Dopplerovské vyšetření
  • Izotopová ventrikulografie
  • MR – limitace je kardiostimulátor, srdeční frekvence nad 110/min
• Laboratorní vyšetření:
  • stanovení natriuretického peptidu typ B (markerem komorové dysfunkce)
  • iontogram (Na, K, Cl)
  • renálni funkce (urea, kreatinin)
  • krevní obraz – normocytární, normochromní anemie

Diferenciální diagnóza:

• bronchopulmonální nemoci:
  • chronická obtrukční plícní nemoc
  • intersticiální plícní fibrózy
  • sukcesivní plícní embolie
• obezita
• neurózy
• hyperhydratace s renální insuficienci
• Dušnost při plicním onemocnění je spojená často s chronickým kašlem a sputem
• Kardiální dušnost je často provokovaná horizontální polohou

Terapie:

Nefarmakologická terapie:

• infomovanost a edukace pacienta a rodiny
• sledovat tělesnou hmotnost (o >2kg za 3dny→vyhledat lékaře)
• omezit sůl, minerální vody i tekutin (1,5 – 2l/den)
• omezit alkohol – max 1pivo/den , 2dl vína
• redukce váhy, zákaz kouření
• vyhybat se dlouhým cestám
• vyhýbat se vysokohorskému prostředí
• prevence žílní trombózy: nízkomolekulární heparin

Farmakologická terapie:

Léky na symptomy:

• Diuretika:
  • furosemid
  • hydrochlorothiazid
  • chlorthalidon
  • indapamid
  • amilorid
• Indikace: plícní venostáza, periferní otoky
  • úleva dušnosti, zlepšení tolerance zátěže a ústup periferních otoků
  • mírnější srdeční selhaní stačí:
    • thiazidová diuretika: hydrochlorothiazid 25mg
  • těžší srdeční selhání:
    • kličková diuretika: furosemid (20 – 40mg/den)

• Digoxin (0,125 – 0,25 mg/den)
  • zvyšuje myokardiální kontraktilitu
  • jednoznačne indikovány k chronickému podávání u nemocných s chronickým srdečním selháním při systolické dysfunkci levé srdeční komory s fibrilací síní s rýchlou komorovou odpovědí
  • Kontraindikace:
    • bradykardie
    • síňokomorové blokády 2.-3. stupně
    • WPW syndrom
    • hypertrofická obstrukční kardiomyopatie
    • hypokalemie
    • hyperkalcemie
  • vylučuje se ledvinami proto při renální insuficience nutné dávku redukovat
  • lékové interakce: verapamil, amiodaron

Léky zlepšujíci prognózu:

• ACEi (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril)
  • brání konverzi angiotenzinu I na vazokonstrikční angiotenzin II → ↓ systémové vaskulární rezistence →↓krevního tlaku
  • dilatace vas efferens glomerulu – klesá tím glomeruální kapilární tlak
  • snížení produkce aldosteronu  (angiotenzin II je jeho stimulátorem)
  • klesá degradace bradykininu
  • nejvyšší denní dávky
• Kontraindikace: pouze při bilaterální stenóze renálních tepen a anamnéze angioedému
• Nažádoucí účinky: suchý kašel → v důsledku zvyšeného bradykininu, angioedém (vzácne ale závažné), prerenální selháni ledvin  s hyperkalemii (u hypovolemie u průjmu a léčených ACEi)

• Blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II (sartany):
  • losartan 25mg/den
  • KI nebo netolerují ACEi

• Betablokátory:
  • blokují aktivovanú sympatickú aktivitu na receptorové úrovni
  • Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol  – velmi nízke dávky a postupne sa dostaneme na cílové dávky

• Ivabradin
  • snižují automacii sinoatrialního uzlu bez vlivu na krevní tlak nebo průdušky

• Blokátory receptorů pro aldosteron: spironolakton, elperenon
  • Spironolakton: velmi malé dávce (25mg/den) u nemocných s pokročilým srdečním selháním na podkladě systolické dysfunkce
  • Nežádoucí účinky: gynekomastie, mastodynie, impotence
  • Eplerenon: limitováno – je drahý lék

• Invazivní léčba:
  •  Revaskularizace myokardu:
    • perkutanní koronární intervence nebo aortokoronární bypass
    • aneuryzmektomie
    • operace chlopnní (záchovné plastiky, náhrady)
    • perikardektomie (konstriktívní perikarditidy)
    • transplantace srdce

Komplikace: rozvoj pravostranného srdečního selhání, , arytmie – od fibrilace síní až komorové tachyarytmie → příčina náhle smrti, renální insuficience, poruchy spánku až syndrom obstrukční spánkové apnoe, hyperurikémie, deprese