Definice: je agresivní, zhoubný nádor B-lymfocytů. DLBCL představuje skupinu lymfoidních nádorů vzniklých transformací B-lymfocytů v různém stupni jejich vývoje.
Epidemiologie:
- nejčastější lymfom: 30% všech NHL
- narůsta s věkem (median60let)
- CD20+, CD3-
- mohou vznikat z folikulárního lymfomu
- de novo
Patogeneze:
- zpočátku proliferujú v místě svého vzniku: 1/3 pacientu záchyt v lokalizované formě:
- uzliny: lokalizovaná lymfadenopatie
- diseminace později (v porovnaní s nízce maligních lymfomů):
- kosti, CNS
- infiltrace KD nebývá tak častá (v porovnaní s nízce maligních lymfomů)
- 20-30% pacientů má extranodální (mimouzlinový) lymfom:
- příznaky podobné příznakům solidních tumorů
- vzácně primárně vznikají v CNS:
- častěji u pacientů s infiltrací KD, zvýšenou LD a pokročilou nemocí
Delení:
Patogenetické dělení na základě genové exprese: cDNA microrray
- GCB (germinal center B-cell): buňky zárodečného centra (lepší prognóza)
- ABC typ (horší prognóza)
- type 3
Subjektivní potíže:
- 50% pacientů: ma rychle rostoucí, nebolestivé uzliny nebo skupiny uzlin v periferní lokalizaci: (hlava, krk, nadklíčků, podpaží, třísla)
- zpočátku nenápadné a nespecifické obtíže v důsledku lokalizace (nitrohrudní, nitrobřišní, retroperitoneální…) a vztahu k orgánům:
- postižená slezina – tlak pod levým obloukem žeberním
- postižení jater – tlak v pravém podžebří
- primárně postižený žaludek – příznaky identické jako u vředové nemoci
- celkové B-symptomy: u 1/3 nemocných
- paraneoplastické projevy
Fyzikální nález:
- Pohled a pohmat:
- zvětšená, nebolestivá uzlina nebo skupina uzlin
- méně časté splenomegalie, hepatomegalie
- U primárně extranodálních lymfomů (25%) – můžeme najít zvětšení postiženého orgánu infiltrací lymfomem (ŠŽ, prs, varle, kůže)
- neurologické výpadky: postižení nervové soustavy
- bledost kůže a sliznic (anémie indukovana nádorem)
- krvácivé projevy (infiltrace KD)
- koagulopatie (infiltrace jater)
Laboratorní výsledky:
Krevní obraz:
- 50% pacientů má normalní FW (sedimentace), a normální lab.hodnoty
- 50% pacientů má ↑FW
- lymfopenie (pokles),
- leukocytóza nebo naopak pancytopenie
- anemie (normocytární, normochromní)
- zvýšené LDH (50% pacientů) (nepříznivý faktor)
- zvýšený beta-2-mikroglobulin (50% pacientů)
Biopsie postižené LU: stanovení diagnózy
Staging nemoci:
- CT mediastina, plic, břicha a pánve
- Trepanobiopsie KD: vyloučit/potvrdit infiltraci KD
- PET/CT
Rizikové faktory pro IPI:
| Rizikové faktory – všechny věkové skupiny – IPI |
| Věk (<60 vs. >60 let) |
| LDH (norma vs. zvýšená hladina) |
| Stav nemocného – PS dle ECOG (0,1 vs. 2-4) |
| Extranodální postižení (1 orgán vs. >1 orgán) |
| Stadium (I,II vs. III, IV) |
| Rizikové faktory – nemocní do 60 let – aa-IPI |
| Stadium (I,II vs. III, IV) |
| LDH (norma vs. zvýšená hladina) |
| Stav nemocného – PS dle ECOG (0,1 vs. 2-4) |
Rozdělení nemocných podle IPI léčených imunochemoterapií R-CHOP (R-IPI) a pravdepodobnost jejich přežití:
| IPI | Počet pacientů | 4leté přežití | 4leté celkové přežití |
| 0 | 10% | bez progrese | 94% |
| 1,2 | 45% | 94% | 79% |
| 3,4,5 | 45% | 80% | 55% |
Terapie:
– je potenciálně vyléčitelný
Chemoterapie:
- 8x R-CHOP
- Rituximab (je antiCD20 monoklonální protilátka)
- cyklofosfamid
- adriamycin
- vinkristin
- prednison
- V případe rezistence, nedosažení kompletní remise, relapsu nemoci:
- používame agresivní cytostatické režimy s platinovým cytostatikem zakončené vysokodávkovanou chemoterapií s autologní transplantací:
- R-ICE
- R-DHAP
- R-ESHAP
- používame agresivní cytostatické režimy s platinovým cytostatikem zakončené vysokodávkovanou chemoterapií s autologní transplantací:
- Pokud kontrolní vyšetření neprokáže kompletní remisi nebo žádnou odpověď: zvážime záchranou léčbu
- vysokodávkovaná chemoterapie s autologní transplantací krvetvorných buněk
- Profylaxticky podávamé intratekálně: metotrexát nebo cytosinarabinosid u pacientov s:
- primární lymfom varlete
- infiltrace epidurálního prostoru
- infiltrace paranazálních dutin
- nemocní s cirkulujícími lymfomovými buňkami
- IPI 3
- Terapeutický efekt a jeho trvání posuzujeme dle výsledku zobrazovacích vyšetření:
- CT mediastinálních a břišních uzlin
- palpace periferních uzlin/sono periferních uzlin
- PET/CT
- MR