Mesiac: máj 2021

(mantle cell lymphoma)

Definice: je agresivní B-lymfoproliferativní choroba, vyznačuje se rychlejším růstem tumoru, diseminaci a kratším celkovým přežitím, bez léčby to jsou měsíce. Chemoterapie ma potenciál dosáhnout remise ale nemoc recidivuje.

Epidemiologie: 65-70 let, více muži

Cytogenetika:

• translokace t(11;14)–>bcl-1 gen (overexprese regulátoru buněčného cyklu cyklinu D1)
  • zvýšená exprese bcl-1 genu –> overexprese cyklinu D1(cyklin D1 –> porucha regulace proliferace (cyklin D1: zkracuje G1 fázu buněčného dělení –> zrychluje přechod do S-fáze) –> expanze bb plášťové zóny
• změny chromozomu 17 v oblasti genu p53: signalizuje velmi agresivní průběh
• změny chromozomu 11 v oblasti genu ATM: méně agresivní než p53

Imunofenotypizácia:

• CD5+
• CD19+
• CD20++
• CD23-

Klinický obraz:

• generalizované postižení uzlin
• generalizované postižení kostní dřeně (infiltrace KDje velmi častá)
• splenomegalie
• Leukemizující forma: patologické lymfocyty se vyplavují do periferní krve
• infiltrace zažívacího traktu (mnohočetné lymfomatózní polypy)
• často infiltrovaná lymfatická část Waldeyerova okruhu:
  • nosohltanové mandle (tonsila pharyngea)
  • patrové mandle (tonsila palatinae)
  • jazyková mandle (tonsila lingualis)

Nepříznivé prognostické faktory:

• zvýšené LDH
• zvýšený beta2-mikroglobulin

Terapie:

jedná z nejhorších prognóz a průměrné 5leté přežití pacientů je pod 20%

chemoterapie + monoklonální protilátka antiCD20 (Rituximab)

Anémie z poruchy kmenové krvetvorné buňky

Definice: je selhání hematopoetických kmenových buněk v jejich proliferaci nebo diferenciaci, což vede k hypocelularitě kostní dřeně a periferní cytopenii.

vzniká v důsledku poškození kmenové krvetvorné buňky, jež vede k jejímu zániku, čož vede k hypocelularitě kostní dřeně a periferní cytopenii.

Epidemiologie: 0,2/100 000 obyvatel, ale v Azii je výskyt 2-3x vyšší

Etiopatogeneze:

Etiologie:

• infekce: viry hepatitid, EB virus, parvovirus B19, HIV,
• ozáření
• léky: přípravky zlata, chloramfenikol, nesteroidní antirevmatika
• chemické látky: benzen, pesticidy
• idiopatická (70%)

Patogeneze:

imunitní reakce: cytotoxické T-lymfocyty –> Th1-cytokiny (y-interferon) –> útočí na kmeňové a progenitorové bb

Klinický obraz: vyplýva z PANCYTOPENIE

• krvácivé komplikace:
  • epistaxe
  • gynekologické krvácení: metroragie
  • kůže: petechie a sufuze
  • slizniční krvácení
  • hematurie
  • závažné krvácení: GIT, CNS
• septické infekce
• symptómy anemie
• kardiopulmonální insuficiencie

• při pozvolném průběhu mohou být prvními příznaky:
  • slabost
  • únava
  • nevýkonnost

Diagnóza:

• Periferní krev:
• Tíže onemocnění je daná absolutním počtem polymorfonukleárů:
  • velmi těžká AA:
    • <0,2×10⁹/l
  • těžká AA:
    • 0,2 – 0,5×10⁹/l
  • hypoplastická AA
    • >0,5×10⁹/l

• retikulocyty < 0,1%
• trombocyty < 20×109/l + jsou MALE (mají malé MPV na rozdíl od periferních trombocytopenií)
• anemie (spíš makrocytární)

• Kostní dřeň: je hypoplastická až aplastická
• punkce KD (může být tzv. suchá punkce)
• trepanobiopsie KD (histopatologie): VŽDY!
  • těžce hypocelulární KD s tukovými oky (<30% buněčnosti)
  • BEZ:
    • MDS
    • bez chromozomálních aberací
    • bez fibrózy
    • bez infiltrace hematologickým nádorem
    • bez metastázy

Diferenciální diagnóza:

• MDS:
  • morfologické a cytochemické známky dysplazie
  • přítomnosť aberací karyotypu
  • blasty
• PNH (paroxysmální noční hemoglobinúria):
  • intravaskulární hemolýza
  • hemoglobinúria
  • deficit inhibičních systémů aktivovaného komplementu
• Myelofibróza:
  • dřeňová fibróza
  • vyplavování mladších prekurzorů červené a bíle krevní řady do periferní krve
  • zvětšení orgánů (slezina)
• lymfoproliferace: leukemie z vlasatých lymfocytů
• vzácně:
  • diseminovaná forma TBC
  • legionelóza
  • těžká forma hypotyreózy

1.	infiltrace kostní dřeně	aleukemická forma leukemie mnohočetný myelom metastatické tumory myelofibróza osteoporóza
2.	choroby sleziny	splenomegalie při portální hypertenzi lymfomy metastáza střádaci nemoci: Gaucherova nemoc, Nieman-Pickova, Letter-Siweova, infekce: kala azar, TBC, primární hyperslenizmus
3.	megaloblastové přestavby KD	deficit vitaminu B12, folátů MDS
4.	systémová onemocnění	systémový lupus erythematodes revmatoidní artritida
5.	vzácná hematologická onemocnění	PNH trombotické mikroangiopatie (TTP, HUS, HELLP syndrom)
6.	smíšené choroby (bez hypoplazie dřeně)	mykobakteriové infekce brucelóza sarkoidóza sideroblastické anemie alergické reakce
7.		těhotenství

Terapie:

• redukovaný přípravný režim + allogenní transplantace krvetvorných bb (SCT):
  • Indikace: těžká forma AA a mladší pacienti (<55let)
  • HLA indentický příbuzní dárce: úspešnosť je 80-90%
  • HLA nepříbuzný či ne zcela zhodný dárce je indikovaná až po opakovaných relapsech po imunosupresivní léčbě a úspešnosť je 60-70%

• Kombinovaná imunosuprese:
  • Indikace: pacienti, kteří nejsou indikovanání k SCT
  • antithymocytární globulin (ATG) + kortikosteroidy a následné dlouhodobé podávaní cyklosporinu A (CS-A)
  • úspešnosť 70%

• Podpůrná terapie:
  • transfúze erytrocytů
  • širokospektrálné ATB
  • antimykotika
  • růstové faktory

• Komplikace:
• časné:
  • systémové infekce
  • rozsáhlé krvácení
• pozdní:
  • MDS
  • leukemie
  • solidní nádroy

Definice: patří do skupiny vysoce agresivních B-lymfoproliferativních nemocí. Extrémně rychle proliferuje, diseminuje, takže od prvních příznaků do úmrtí nemocného, pokud není léčen, může uplynout jenom několik týdnů. Jedná se o potenciálně vyléčitelné onemocnění.

Delení:

• endemická (afrika) – EBV infekce
• sporadická (EU, Amerika)

Klinický obraz:

• má extrémně rychlý růst (Ki-67 je 100%): zdvojnásobenie veľkosti nádoru trvá cca 3dni

• endemická forma: nejčastěji je postižení čelisti a kosti obličeje
• sporadická forma: mimouzlinové postižení:
  • nejčastěji v dutině břišní (90%): veškeré symptomy z této oblasti, včetně akutních příhod břišních:
    • bolesti břicha
    • zažívací problémy
    • problémy s pasáží GIT
    • nevolnost
    • zvracení
    • krvácení z GIT
    • imitace apendicitidy
    • střevní intususcepci
    • perforace (vzácně)
    • 25% tvoří masy v pravé jámě kyčelní
  • postihuje i orgány v retroperitoneu:
    • ledviny
    • pankreas
    • ovaria
  • CNS: infiltrace CNS se občas prokáže již při stanovení diagnózy, obvykle u pacientů s infiltrací KD
    • meningeální infiltrace
    • infiltrace mozkových nervů (n.facialis, n. ophtalmicus)
    • paraspinální infiltrace
    • intracerebrární infiltrace (relaps)
    • infiltrace spinálních nervů (slabosť rukou, nohou)

Diagnóza:

• Histopatologie: (morfologický obraz):
  • difúzní uniformní (stejné vo velikosti a tvaru) lymfoblastová inflitrace
  • nádorové buňky jsou natlačené hustě vedle sebe, strední velikosti, s neroštiepeným ovalným jadrem,obsahují 2-5 jadierok, cytoplazma je bazofilní a obsahuje tukové vakuoly
  • disperzně jsou mezi nádorovými lymfoblastmi rozloženy světlé makrofágy, které obsahují fagocytovanú debris nádorových bunek (hvězdné nebe)
• Cytogenetika:
  • 75%: translokace t(8;14)
  • 16%: translokace t(8;22)
  • 9%: translokace t(2;8)
  • translokace zahrňa protoonkogen c-MYC na chromozóme 8 s následnou nadmernou expresiou MYC proteínu, ktorý ma transformačnú aktivitu
• Imunofenotypizace:
  • exprimuje antigeny B-linie:
    • CD19
    • CD20
    • CD22
    • CD79a
    • povrchový IgM s restrikcí lehkého řetězce
    • CD10
    • bcl-6

Terapie:

• vysoce agresivní léčebné režimy:
  • vysoké dávky alkylačných cytostatik
  • vysoká dávka metotrexátu
  • vysoká dávka cytosinarabinosidu

• vysoké dávky cytostatik v relativně krátké době
• profylaxe CNS: intrathekálné podanie chemoterapie

Ukážka z praxe:

• HyperCVAD-HD/AraC + rituximab á 21 dní:
• 1.časť: (cykly:1,3,5,7): cykly 1,3,5 a 7 znamenajú, že sa to strieda
• Rituximab D1,D11 (znamená, že ide v deň 1 a potom v 11deň chemo):
  • pred podaním Rituximab sa robí premedikace a pacientovi dáme:
    • Paracetamol 1000mg
    • Dithiaden 1amp
    • HCT 100mg iv
• Cyklofosfamid D1-D3 (ide v deň 1 až 3)
• Uromitexan D1-D3
• Doxorubucín D4
• Vinkristín D4, D11
• Dexametazon D1-D4, D11-D14
• G-CSF od D6 do vzostupu LEU nad 3000 (RF pre podporu KD)

• 2.časť: (cykly 2,4,6,8):
• Metotrexát
• Leukovorin
• Rituximab
• Cytarabin
• G-CSF od D4 do vzostupu LEU nad 4000
• Metotrexát 12mg ITH (intrathekálne) v D2 a AraC 100mg ITH (intrathekálne) v D7 každého cyklu!