Aplastická anémie

Anémie z poruchy kmenové krvetvorné buňky

Definice: je selhání hematopoetických kmenových buněk v jejich proliferaci nebo diferenciaci, což vede k hypocelularitě kostní dřeně a periferní cytopenii.

vzniká v důsledku poškození kmenové krvetvorné buňky, jež vede k jejímu zániku, čož vede k hypocelularitě kostní dřeně a periferní cytopenii.

Epidemiologie: 0,2/100 000 obyvatel, ale v Azii je výskyt 2-3x vyšší

Etiopatogeneze:

Etiologie:

• infekce: viry hepatitid, EB virus, parvovirus B19, HIV,
• ozáření
• léky: přípravky zlata, chloramfenikol, nesteroidní antirevmatika
• chemické látky: benzen, pesticidy
• idiopatická (70%)

Patogeneze:

imunitní reakce: cytotoxické T-lymfocyty –> Th1-cytokiny (y-interferon) –> útočí na kmeňové a progenitorové bb

Klinický obraz: vyplýva z PANCYTOPENIE

• krvácivé komplikace:
  • epistaxe
  • gynekologické krvácení: metroragie
  • kůže: petechie a sufuze
  • slizniční krvácení
  • hematurie
  • závažné krvácení: GIT, CNS
• septické infekce
• symptómy anemie
• kardiopulmonální insuficiencie

• při pozvolném průběhu mohou být prvními příznaky:
  • slabost
  • únava
  • nevýkonnost

Diagnóza:

• Periferní krev:
• Tíže onemocnění je daná absolutním počtem polymorfonukleárů:
  • velmi těžká AA:
    • <0,2×10⁹/l
  • těžká AA:
    • 0,2 – 0,5×10⁹/l
  • hypoplastická AA
    • >0,5×10⁹/l

• retikulocyty < 0,1%
• trombocyty < 20×109/l + jsou MALE (mají malé MPV na rozdíl od periferních trombocytopenií)
• anemie (spíš makrocytární)

• Kostní dřeň: je hypoplastická až aplastická
• punkce KD (může být tzv. suchá punkce)
• trepanobiopsie KD (histopatologie): VŽDY!
  • těžce hypocelulární KD s tukovými oky (<30% buněčnosti)
  • BEZ:
    • MDS
    • bez chromozomálních aberací
    • bez fibrózy
    • bez infiltrace hematologickým nádorem
    • bez metastázy

Diferenciální diagnóza:

• MDS:
  • morfologické a cytochemické známky dysplazie
  • přítomnosť aberací karyotypu
  • blasty
• PNH (paroxysmální noční hemoglobinúria):
  • intravaskulární hemolýza
  • hemoglobinúria
  • deficit inhibičních systémů aktivovaného komplementu
• Myelofibróza:
  • dřeňová fibróza
  • vyplavování mladších prekurzorů červené a bíle krevní řady do periferní krve
  • zvětšení orgánů (slezina)
• lymfoproliferace: leukemie z vlasatých lymfocytů
• vzácně:
  • diseminovaná forma TBC
  • legionelóza
  • těžká forma hypotyreózy

1.	infiltrace kostní dřeně	aleukemická forma leukemie mnohočetný myelom metastatické tumory myelofibróza osteoporóza
2.	choroby sleziny	splenomegalie při portální hypertenzi lymfomy metastáza střádaci nemoci: Gaucherova nemoc, Nieman-Pickova, Letter-Siweova, infekce: kala azar, TBC, primární hyperslenizmus
3.	megaloblastové přestavby KD	deficit vitaminu B12, folátů MDS
4.	systémová onemocnění	systémový lupus erythematodes revmatoidní artritida
5.	vzácná hematologická onemocnění	PNH trombotické mikroangiopatie (TTP, HUS, HELLP syndrom)
6.	smíšené choroby (bez hypoplazie dřeně)	mykobakteriové infekce brucelóza sarkoidóza sideroblastické anemie alergické reakce
7.		těhotenství

Terapie:

• redukovaný přípravný režim + allogenní transplantace krvetvorných bb (SCT):
  • Indikace: těžká forma AA a mladší pacienti (<55let)
  • HLA indentický příbuzní dárce: úspešnosť je 80-90%
  • HLA nepříbuzný či ne zcela zhodný dárce je indikovaná až po opakovaných relapsech po imunosupresivní léčbě a úspešnosť je 60-70%

• Kombinovaná imunosuprese:
  • Indikace: pacienti, kteří nejsou indikovanání k SCT
  • antithymocytární globulin (ATG) + kortikosteroidy a následné dlouhodobé podávaní cyklosporinu A (CS-A)
  • úspešnosť 70%

• Podpůrná terapie:
  • transfúze erytrocytů
  • širokospektrálné ATB
  • antimykotika
  • růstové faktory

• Komplikace:
• časné:
  • systémové infekce
  • rozsáhlé krvácení
• pozdní:
  • MDS
  • leukemie
  • solidní nádroy