Definice: je epitelový zhoubný nádor ze žlázového epitelu (jednovrstevný cylindrický epitel).
Epidemiológie: 2. nějčastejší maligní nádor ve světe, muži 3: 1 ženy, >50 let (80% nádorů je nad 65 let), vyšší výskyt v Japonsku a Koreji
Dělení:
Podle hloubky:
- časný
- pokročilý
Podle makroskopického vzhledu:
- polypózní
- miskovitý
- difúzní
- exulcerovaný
- hlenovitý
Podle mikroskopického vzhledu:
- Laurénova klasifikace:
- interstinální typ
- difúzní typ
Podle WHO klasifikace:
- papilární
- tubulární
- z prstenčitých buněk
- nediferencovaný
- adenoskvamózní
- dlaždicový karcinom
- mucinózní
Etiopatogeneze:
Rizikové faktory:
- Helicobacter pylori (5-6x)!
- chronická atrofická gastritida! (intestinální typ!), dysplazie
- strava (nitrosaminy, ↑NaCl)
- kouření
- infekce EBV (virus Epsteina-Barrové)
- reflux žluči
- genetika (mutace CDH1(E-cadherin) = 1%, hereditární difúzní karcinom)
- lidé s krevní skupinou A mají výskyt nádoru vyšší o 20%
Protektívní faktory:
- čerstvá zelenina, ovoce • karotenoidy, flavonoidy
- vitamín C, E • chlazení, zmrazovaní potravy
Patogeneze:
- Intestinální typ: vícestupňový proces, vyššího věku, Helicobacter pylori → atrofická gastritida → intestinální metaplázie → dysplázie → karcinom
- Difúzní typ: vícestupňový proces, ale na molekulární úrovni → mutace genu (CDH1) → kóduje E-kadherin → ztráta funkce E-kadherinu vede k ztrátě mezibuněčných spojů, mladší lidé, asociace s krevní sk. A
Metastázování:
Hematogenně: přes v. coronaria ventriculi k portě → játra → plíce, kosti, mozek
Lymfogenně: v důsledku výskytu lymfatických cév již v mukóze (pod bazální membránou) je velmi časné lymfogenní metastázování (již u časného karcinomu žaludku)
Per continuitatem: seróza, mezenterium, omentum majus, colon, pankreas, peritoneum → karcinóza pobřišnice → ascites (často hemoragický)
- Lokalizace uzlin:
- perigastricky (velká a malá kurvatura)
- omentum majus
- tr. coeliacus
- ligg. gastrocolica
- ligg. gastrolienalis → slezina
- hepatoduodenálně
- paraaortálně
- ductus thoracicus → Virchowova uzlina: LU hmatná supraklavikulárně vlevo
Klinický obraz:
- obtíže sú nevýrazné, pozvolné, krátko trvající (4 měsíce), intenzita je různá, ale progredujíci
- první symptomy jsou již projevem pokročilé rakoviny, proto jakékoliv epigastrické obtíže, které nejsou přechodného rázu u pacienta po 50. roce, musejí vzbudit podezření
- 50 % asymptomaticky
- dyspepsie (pocit plnosti)
- tlak, bolest v epigastriu v závislosti na příjmu potravy může/nemusí
- nechutenství, nevolnost
- kachexie: fyzická slabost, ztráta hmotnosti a svalové hmoty
- zvracení
- krvácení (hematemeze, melena)
- okultní krvácení ve stolici (pokročilý karcinom)
- anemie (z krvácení)
- ascites (peritoneální metastázy)
Intestinální typ:
- papilární / tubulární karcinom
- 53% karcinomů žaludku
- nádor vyššího věku
- vyvíjí se v terénu atrofické gastritidy s intestinální metaplazií
- je tvořen cylindrickými / kubickými buňkami s dobře patrnou buněčnou membránou (medzibuněčné spoje ako tak zachované), produkuje hlen
Difúzní typ:
- nádor z prstenčitých buněk / nediferencovaný karcinom
- 33% kacinomů žaludku
- vzniká bez gastritidy
- u mladších lidí, ↑ u krevní skupiny A
- horší prognóza
- vždy málo diferencovaný, fibrózně-vazivové stroma, jednotlivé nebo v pruzích prstencové buňky (okrúhle buňky které obsahují hlenovou vakuolu, která vytlačuje jádro k periferii) – fibroprodukce podmiňuje ztluštění a rigitidu stěny žaludku = karcinom skirhotický → vede k symetrickému zmenšení žaludku – žaludek tvaru polní láhve
Časný karcinom:
- 10 – 35 % všech karcinomů žaludku
- infiltruje jenom sliznici nebo sliznici + submukózu, NE do svaloviny
- ze sliznice zakladá metastázy cca ve 5%, ze sliznice + submukóza: 15%
- Makroskopický vzhled:
- polypózní: je prognosticky nejlepší
- ulcerovaný: 50 – 80 % prognóza je horší a je nutná diferenciální diagnóza
- endoskopický nález (obecně): změna barvy a struktury sliznice: vyhlazení, snížení nebo vyvýšení reliéfu sliznice žaludku
- DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA= peptický vřed vs. karcinom !!!!!
Otázka: rozdíly ca in situ od časného karcinomu?
- Ca in situ: nepřekračuje bazální membránu a nemetastazuje
- Časný karcinom: infiltruje jenom sliznici nebo sliznici + submukózu a může už metastazovat
Pokročilý karcinom:
- prorůsta až do svaloviny (tunica muscularis) žaludku
- prorůstá na serózu s rozsevem po peritoneu
- infiltrace pyloru vede ke stenóze
- při nekrotizaci → riziko perforace → peritonitida
Diagnóza:
- Anamnéza a fyzikální vyšetření:
- většinou je břicho bez hmatné rezistence (hmatný je až pokročilý karcinom)
- uzliny (hmatné, zvětšené):
- nad levou kliční kostí: Virchowova uzlina
- periumbilikálně: uzlina sestry Mary Joseph
- v levé axile: Irská uzlina
- hmatné, zvětšené ovaria (Krukenbergerův tumor) způsobené metastázou
- hmatná rezistence v Douglasově prostoru (peritoneální rozsev)
- hepatomegalie + ikterus + ascites (známka generalizace nádoru)
- paraneoplastické projevy (dermatomyozitida, tromboflebitida)
- Zobrazovací metody:
- Gastroskopie s biopsii (i když je RTG nález negatívní), vícenásobná biopsie – minimálně 6 vrozků
- Endosonografie: posoudi přesnu invazi nádoru do stěny žaludku a postižení uzlin
- USG / CT břicha (staging nemoci): vztah nádoru k okolním strukturam, metastázy
- RTG hrudníku (staging nemoci)
- Laboratorní vyšetření: ↑sedimentace erytrocytů, sideropenická anemie, hypalbuminemie, ↑alfa globuliny, pozitívní okultní krvácení (80%), achlorhydrie (70 – 80 %)
- Nádorové markery: ke kontrole průběhu nemoci ne screening
- CA 19-9, CA 50, CA 72-4, CEA
- stanovení exprese HER-2/Neu je nutné u metastatických nádorů
KAŽDÝ ŽALUDEČNÝ VŘED MUSÍ BÝT HISTOLOGICKY VERIFIKOVÁN: po zhojení vředu zkontrolovat žaludek za 6 měsiců!
Diferenciální diagnóza:
- peptický vřed
- refluxní choroba
- m. Ménétrieri
- benigní polyp
- nádory žaludku: lymfom, GIST
Komplikace:
- masívní krvácení z aroze cév
- obstrukce → zvracení
- ikterus (obtrukce vývodných žlučových cest nádorem)
- perforace
- penetrace do okolních orgánů