Dřeňový útlum
Definice: je vzácné nemaligní klonální onemocnění, při němž se v krvetovrné tkání vytvoří patologický klon buněk, pro který je charakteristický specifický membránový defekt. Projevem nemoci je záchvatovitá hemolýza erytrocytů, ke které dochází převažně v noci. Jediná získaná korpuskulární hemolytická anémie.
Epidemiologie: 1-2/1000.000, mladší do 40 let
Dělení:
Klinické formy podle stupně mutace (fenotypu) PNH ery:
- PNH I: bez mutace PIG-A
- normální citlivost ke komplementu
- PNH II: částečná inaktivace PIG-A
- 3-4x vyšší citlivost ke komplementu
- PNH III: plná inaktivace PIG-A
- 15-20x vyšší citlivost ke komplementu (klinicky závažné)
Klasifikace podle kontextu kdy byla PNH diagnostikovaná:
- Klasická PNH: bez jiných známek dřeňové patologie
- PNH jako projev jiného postižení dřeně: po útlumu dřeně, po chemoterapii, aplastická anemie
- Subklinická PNH: pouze změny imunofenotypu, ale bez klinických projevů hemolýzy
Etiopatogeneze: mutace genu PIG-A v kmenové buňce kostní dřeně → gen kóduje enzym potřebný pro vytvoření tzv. fosfatidyl-inozitol-glykozolové kotvy → pomoci ní jsou k buněčné mebráně přichyceny některé proteiny → 2 proteiny (CD55, CD59) jejichž funkcí je ochrana buněčné membrány vůči lytickým účinkům komplemetnu tým, že je inaktivují a bránia vytvoření lytického komplexu.
Klinický obraz:
První projevy:
- hemolýza s Hb-urii po spánku (nejen v noční dobu!)
3 syndromy:
- Hemolytická anemie s rysy intravaskulární hemolýzy
- (rtc ↑, LD ↑, haptoglobin ↓, Hb-urie)
- Trombózy neobvyklých žil:
- jaterní: Budd-Chiari syndrom (hepatomegalie, ascites)
- abdominální: NPB (infarkt střeva)
- mozkové: iktus (edém papily, pseudotumor CNS)
- kožní: rudé bolestivé noduly na rozsáhlé ploše – záda
- Pancytopenie: (membránové defekty na všech krevních buňkách)
- s projevy aplastické anemie
Diagnóza:
- Anamnéza a fyzikální vyšetření:
- Laboratorní vyšetření:
- Krevní obraz: normocytární normochromní anémie, ↑retikulocyty (rtc), různy stupeň cytopenie, ↑bilirubin (přímy/nepřímy), ↑LD
- Kostní dřeň: hyperplazie (nejčastěji) vs. aplazie
- Průtoková cytometrie: průkaz deficitu membránových proteinů CD55 a CD59 na povrchu ERY a granulocytů
- Moč: Hb-urie
- Molekulární vyšetření: PIG-A genů
Diferenciální diagnóza: aplastická anemie, MDS, hemolytické anemie (neg. test na PNH, nebýva pancytopenie)
Terapie:
- deleukotizované transfúze erytrocytů
- kortikosteroidy (hemolytická krize)
- antikoagulačná profylaxe
- Substituce Fe/nebo po opakovaných transfúzich → chelatační terapie z přetížení Fe
- Mladší pacienti s těžkým průběhem: transplantace krvetvorných buněk
Z prednášky:
Terapie: kauzální není
- pednison
- ATG
- HSCT (transplantace krvetvorných buněk)
- eculizumab – sníži frekvenci hemolýz