CHRONICKÁ LYMFATICKÁ LEUKEMIE

Definice: patří mezi periferní lymfoproliferace vycházející z B–buněk.

Epidemiologie: je nejčastější leukemie dospělých v EU

• ČR: 5/100.000/rok  ( > 70 let 50/100.000/rok), ↑ Muži
• věkový medián při diagnóze 69 – 72 let
• 25 – 30 % ze všech leukemií

Etiologie: neznámá, není asociace s radiací či chemikáliemi, genetická predispozice: rodinný výskyt – 8x vyšší výskyt u přímých příbuzných

Klinický obraz:

• Asymptomatické onemocnění: > 50 %
• Únava, teploty, hubnutí,  noční poty (B symptomy)
• Lymfadenopatie (nebolestivá)
• Splenomegalie / hepatomegalie / ikterus
• Anémie (nemusí být), trombocytopenie (nemusí být)
• krvácení
• Opakované infekce

Diagnoza:

• Anamnéza a fyzikální vyšetření:
• Laboratorní vyšetření:
  • krevní obraz s diferenciálem leukocytů a základní biochemie:
    • Diagnostické kritéria CLL:
      • Krevní obraz: B – lymfocyty v periferní krvi > 5 x 10⁹/l , nejméně 3 měsíce
      • Morfologicky: < 55 % atypických buněk (např. prolymfocyty) v periferní krvi
  • Průtoková cytometrie: imunofenotypizace
    • Typický imunofenotyp: koexprese CD5 + znaků B buněk: CD19, CD20, CD23
  • cytogenetika (FISH)
  • mutační stav IgVH genu
  • Coombsův test

• Kostní dřeň: vyšetření kostní dřeně není nutné pro stanovení diagnózy
• Zobrazovací metody:
  • Rtg S+P
  • sono/CT břicha

Diferenciální diagnóza: odlišení od ostatních lymfoproliferací pomocí morfologie a immunofenotypizace

• Benigní lymfocytóza (polyklonální) :
  • Infekce (infekční mononukleóza apod.)
• Jiné lymfoproliferace než CLL: při podezření nutná histologie
  • Leukemická fáze lymfomů (MCL-lymfom z plášťových buněk)
  • Vlasatobuněčná leukemie, prolymfocytární leukemie
  • Folikulární lymfom
  • Splenický lymfom s villosními lymfocyty

Klasické prognostické faktory CLL:

• Klinické stádium (Rai, Binet)
• Performance status > 2
• LDH (laktátdehydrogenáza)
• Beta-2 – mikroglobulin   
• LDT (zdvojovací čas lymfocytů) < 1 rok

Terapie:

• 1/3 pacientů nikdy nevyžaduje léčbu
• 1/3 se zpočátku indolentní chorobou postupně progreduje a léčbu potřebuje
• 1/3 pacientů vykazuje agresivní chorobu od začátku a potřebuje léčbu ihned

Indikace k zahájení léčby CLL:

• Progredující choroba                                    
• Klinické stadium III a IV                  
• B – příznaky                                     
• Richterův syndrom
• Zdvojovací čas lymfocytů pod 6 měsíců
• Bulky postižení, extrémní splenomegalie
• Refrakterní autoimunní cytopenie

Mladí pacienti:

• Chemo-imunoterapie: rituximab + fludarabin + cyklofosfamid
• Transplantace kostní dřeně (allogenní) je jediná kuratívní terapie
• Nové léky

Transplantace dřeně: alogenní transplantace (allo-SCT) je léčebná možnost u mladých pacientů:

• neodpovídajících či časně relabujících (< 12 měsíců) po léčbě purinovými analogy
• relabujících < 24 měsících po léčbě purinovými analogy či auto-SCT  (+ high – risk genetika)
• s p53 mutací a indikací k léčbě

Staří pacienti (s přihlédnutím k celkovému stavu a komorbiditám):

• Chlorambucil s nebo bez rituximabu
• Bendamustin

Komplikace u CLL:

• Transformace: Richterův syndrom (až 10% pacientů, agresivní lymfom)
• Infekce: nejčastější příčina morbidity a mortality, atypické infekce
• Autoimunitní komplikace: až 25% pacientů, AIHA, ITP
• Sekundární malignity

Závěr:

• U nás nejčastější leukemie dospělých
• K diagnóze stačí vyšetření z krve
• Velmi variabilní průběh
• Riziko atypických infekcí
• Zatím potenciálně vyléčitelná pouze alogenní transplantací (mladší p.)
• Ale léčebné možnosti se významně rozšiřují, zlepšování prognózy