AUTOIMUNITNÍ HEMOLYTICKÁ ANÉMIE

EXTRAKORPUSKULÁRNÍ HEMOLYTICKÁ ANÉMIE

Definice: je tvorba protilátek proti vlastním erytrocytům s jejich následnou destrukcí.

Epidemiologie: 0,8 – 1/100.000/rok

Etiopatogeneze:

1. Tepelné protilátky = IgG
   • optimální vazba na erytrocyty při 37⁰C
   • závažný klinický nález + závažný laboratorní nález
2. Chladové protilátky = IgM
   • vazba při 4⁰C, optimum 20⁰C
   • normální klinický nález + závažný laboratorní nález
3. Smíšené

Sekundární AIHA s tepelnými protilátkami:

• Autoimunitní choroby, systémove choroby pojiva:  SLE, RA, sklerodermie, ulcerosní kolitida …,
• Maligní lymfoproliferatívni choroby: CLL, NHL, HL…
• Solidní nádory
• Infekce (virové)

Primární: Idiopatická AIHA s tepelnými protilátkami:

• je nejčastější hemolytická anémie: Incidence: 1/80.000/rok
• Charakteristika:
  • zkrácené přežívání ery
  • tvorba protilátek proti vlastním ery

Etiologie: neznámá

• tepelné autoprotilátky – IgG
• monoklonální nebo polyklonální (kappa i lambda, podtřídy IgG1 a IgG3)
• antigeny – bílkovinné povahy

1. součástí membrány ery
2. periferní – přichyceny k membráně ery

• ery + auto Ab (PAT+) → RES sleziny = extravaskulární hemolýza
• vysoký titr autoAb (NAT+) = intravaskulární hemolýza

Na povrchu ery u AIHA – 3 typy senzibilizace:

• 1. typ: IgG
• 2. typ: IgG + složky komplementu
• 3. typ: pouze komplement
• autoprotilátky na povrchu ery v dynamické rovnováze s protilátkami v plazmě – průkaz v nepřímém Coombsově testu
• menší koncentrace protilátek nebo komplementu vyvolá hemolýzu in vivo, ale nepřímý Coombs je negativní (vysycení) – potíže při Dg

Klinický obraz:

Akutní forma – děti:

• žloutenka, bolesti břicha, zvracení
• začátek často při horečnatém onemocnění (viróza)
• hemoglobinurie

Chronická forma – dospělý:

• pozvolná hemolýza s postupnou anemizací
• hepatosplenomegalie
• Anemický syndrom:
  • ikterus
  • tachykardie
  • dušnost

Diagnóza:

Krevní obraz:

• anémie makrocytová (Hb <50g/l, MCV: 100fl)
• ↑ retikulocytů
• mírna leukocytóza
• trombocyty v normě

Biochemie: ↑ bilirubin přímy + nepřímy, ↑ Urobilinogen v moči

Imunohematologické vyšetření:

• PAT = přímy antiglobulinový test = př. Coombsův test – průkaz protilátek na povrchu ERY
• NAT = nepřímy antiblogulínový test = nepř. Coombsův test – průkaz volných autoprotilátek v séru

Základní charakteristika intravaskulární hemolýzy: !!!!!

• normochromní, normo /makro/ cytární anémie
• ↑ retikulocytóza
• ↑ nepřímý bilirubin
• ↑ LDH
• ↓ haptoglobin

Diferenciální diagnóza:

• Korpuskulární hemolytické anemie: není přítomna pozitivita Coobsova testu
• Důkladné celkové vyšetření: odhalit možnou přícinu hemolýzy!!

Terapie:

• Imunosuprese:
  • Prednison: 1 – 2g i.v. denně 5 dní
  • při dobrém efektu rychlý pokles na dávku 1 mg/kg
• Kombinace: prednison + cyklofosfamid: tbl. 50 – 100mg  (20% pacientů)
• RITUXIMAB (MabThera): anti CD20 monoklonální protilátka
• Plazmaferéza
• i.v. IMUNOGLOBULINY 0,1 – 1,0g /kg /den
• Trf ery – vitální indikace – pečlivý monitoring vitálních funkcí – zajištění kortikoidy ….

Terapie na JIP:

• Transfuze inkompatibilních ERY (typovaných dle fenotypu), stále nebylo k dispozici vysycené sérum na TO, bez reakce
• Navýšení imunosuprese: SM 2x 500mg – rituximab 375mg/qm, 4 dávky á 1 týden (chladová AIHA obecně hůře odpovídá na IS terapii)
• Imunomodulační léčba: intravenozní imunoglobuliny 4x 0,5gr/kg
• Plazmaferéza 2x denně

1. Při akutní hemolýze s pozitivním Coombsem okamžitě kontaktuj transfuzní odd.:

• identifikace protilátky – chladová/tepelná a nejlépe stanovení jejího titru
• vysycení séra pacienta od autoprotilátek pro zajištění kompatibilního křížového testu (1-2 pracovní dni, ne víkend)

2. Rozhodnutí zda trasfundovat ERY?

• Dle kliniky/rychlosti rozvoje anémie, i malé množství krve může zachránit život
• V urgentním případě transfundujeme ERY inkompatibilní v křížového testu z vitální indikace, dle pravidla:
  • U žen které nebyly těhotné a trasnfundované a mužů kteří nebyli trasnfundovaní máme skoro jistotu že nemají přítomnou allo-protilátku: stačí ABO a RhD kompatibilita
  • U ostatních v případě urgence vyžaduji podrobnější výběr ERY dle shodnosti fenotypu navíc v C,c, E,e, Kell, Kid a S/s
• Vždy biologický in vivo test kompatibility: po premedikaci steroidy, rychle podat 20ml krve a počkat 20 min., zda se nevyskytne rakce…

3. Jaká imunosupresní therapie u život ohrožující hemolýzy?

• metylprednisolon ve vysoké dávce (2x 0,5-1,0gr/den)
• Plazmaferéza
• IVIG – mají v therapii AIHA pouze krátkodobý efekt, ale v případě urgence mají své opodstatnění. (podávat po PLF)
• další: rituximab, CFA – volejte hematologa