POZDNÍ KOMPLIKACE DIABETU
Mikroangiopatie (kapiláry, prekapiláry, postkapiláry)
Definice: je postižení ledvin při diabetu. Jedná se o typické poškození glomerulárnich kapilár v důsledku chronické hyperglykemie. Jedná se o hlavní prříčinu chronického selhání ledvin vyžadující náhradu funkce ledvin (30-50% dialyzovaných v ČR).
Epidemiologie: celkem: 76 000 (9,7%) s renální insuficienci: 26 200 (3,4%)
Etiopatogeneze:
Etiologie: DIABETES
- Genetické faktory
- Chronická hyperglykemie, tvorba pokročilých produktu glykace, metabolizace glukózy na sorbitol
- Hyperglykemie aktivuje → renin-angiotenzin-aldosteron
Patogeneze:
- glomerulární hyperfiltrace předchází mikroalbuminurii (dilatace aferentní arterioly se vzestupem glomerulárního tlaku) můžeme ovlivnit podáním ACE inhibitoru, nízkoproteinová dieta
- pak vzniká mikroalbuminurie
- progrese → glomerulární a tubulární hypertrofie a ztluštění GBM, BM tubulu, mezangiální expanze → intersticiální fibróza → renální insuficience
Klinický obraz:
Incipientní nefropatie:
- mikroalbuminurie (20-200mg/min neboli 30-300mg/den)
- často provázené hypertenzi
Manifestní nefropatie:
- proteinurie (albuminurie >300mg/den, proteinurie >500mg/den) až nefrotický syndrom
- hypertenze a postupně dochází k poklesu glomerulární filtraci až insuficienci
- u DM 1.typu nutnost transplantace za 7 let od objevení první proteinurie
Mikroskopický nález:
- Expanse extracelularní matrix (diabetická glomerulosklerosa)
- Ztluštění bazálních membrán
- Vaskulární změny
- 1+2+3: ischemie
- Poškození glů: Proteinurie/Nefroticky syndrom
- (komplikace PU)
- Poškození intersticia
- Nekrosy papil
- Infekce
- DM glomerulosklerosa:
- Kimmelstiel-Wilson= difusní a nodulární glomerulosklerosa
- Proteinurie a progresivní selhání ledvin
Komplikace:
- Chronická glomerulonefritida: membránozní GN
- myslíme u pacientů s náhle vzniklým nefrotickým syndromem)
- Stenóza renální tepny aterosklerózou
- projeví většinou jen mírnou renální insuficienci, hypertenze může/nemusí ..často normotenze
- Nekróza renální papily
- ↑u žen, ↑u recidivujícih močových infekcích
- často asymptomaticky/někdy renální kolika
- laboratorní vyšetření: hematurie, sterilní pyurie s malou proteinurii (2g/den)
- ↑riziko asymptomatické bakteriurie, ↑riziko TBC ledvin, abcesy
Terapie:
- Prevence vývoje mikroalbuminurie
- Prevence progrese mikroalbuminurie do manifestní proteinurie
- Ovlivnění progrese renální insuficience
- Léčba selhání ledvin
- kontrola glykemie
- antihypertenzní léčba: ACE inhibitory, antagonisty angiotenzinu
- restrikce bílkovin v dietě
- přestat kouřit
- hypolipidemická léčba: statiny
- antiagregační léčba: kyselina acetylsalicylová
- kontraindikace metforminu je se sérovým kreatininem >200mmol/l