Definice: je onemocnění způsobene nadbytkem kortizolu.
Cushingův syndom: je soubor příznaku, ke kterým dochází v důsledku dlouhodobě zvýšene sekrece kortizolu.
Cushingova choroba: je označení pro Cushingův syndrom způsobeny nadměrnou tvorbou ACTH adenomem hypofýzy.
Dělení:
Podle patogeneze:
- Primární (periferní) Cushingův syndrom → porucha kůry nadledvin (adenom, karcinom = ↑kortizolu)
- Paraneoplastický Cushingův syndrom → paraneoplastický nádor (malobuněčný karcinom plic,bronchogenní karcinoid, karcinom thymu)
- kůra nadledvin je difúzně hyperplastická
- Iatrogenní Cushingův syndrom → dlouhodobá léčba kortikosteroidy
- kůra nadledvin je atrofická
- Cushingova choroba (sekundární/centrální) → adenom hypofýzy
- difuzní hyperplazie kůry obou nadledvin
Podle etiologie:
- ACTH-dependentní Cushingův syndrom → nadprodukce ACTH
- Cushingova choroba
- Paraneoplastické nádory: malobuněčný karcinom plic, karcinoid
- ACTH-independentní Cushingův syndrom → nadprodukce kortizolu v kůře nadledvin (adenom/karcinom kůry nadledvin, vzácně bilateralní hyperplazie)
Epidemiologie:
- Incidence (endogenní): vzácně, 1 – 3/milion/rok
- Incidence (exogenní etiologie): nejčastější, v důsledku léčby kortikosteroidy
Klinický obraz: závažne onemocnění postihujíci organizmus jako celek
OBEZITA:
- Androidní (trunkální) obezita: končetiny jsou tenké
- tuk se akumuluje: v abdominální oblasti, krku (byčí šíje,,buffalo hump“) v obličeji (měsícovitý obličej), supraklavikulárně (jsou vyplněné supraklavikulárni jamky), mediastinálni, spinálni lipomatóza
KŮŽE:
- tenká, snadno zranitelná, rány se spatně hojí, časté kožní infekce
- purpurové strie jsou livídní, široké (5-10mm) nacházejí se na laterálních oblastech břicha, v axilach, na prsou a na hýždích
- často kožní hematomy (krevní vyrón, podlitina) až sufuze (plošný vyrón)
- akné, u žen hirzutismus, vypadávání vlasů (důsledek současné nadprodukce androgenu)
ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE:
- charakter sekundární hypertenze, různe tíže
Porucha glukózové tolerance až diabetes mellitus: inzulinorezistence
OSTEOPORÓZA:
- útlum kostní novotvorby a aktivace osteoresorpce
STEROIDNÍ MYOPATIE:
- kortizol působí katabolizmus bílkovin → svalová slabost, atrofie svalu
- postihuje pletencové svalstvo → obtížné vstávání z dřepu, chůze do schodu a vzpažení
PSYCHICKÉ PORUCHY:
- deprese, poruchy koncentrace, paměti, spánku
ÚTLUM GONADÁLNÍ REGULAČNÍ OSY:
- hypogonadismus:
- u žen: poruchy menštruačního cyklu až amenorea
- u mužů: ↓ lidida
ĎALŠÍ PŘÍZNAKY: nefrolitiáza, žízeň, polyurie, hyperkoagulace, leukocytóza
Diagnoza:
Laboratorní vyšetření:
Průkaz autonomní nadprodukce kortizolu pomoci vyšetření:
- Cirkadianního rytmu sekrece kortizolu
- vylučování volného močového kortizolu za 24 hodin
- Dexametazonový supresní test s nízkou dávkou dexametazonu (LDDST)
- Vyšetření koncentrace kortizolu ve slinách v noci
- Cirkadianní rytmus je narušen → chybí jeho noční pokles, ve 24.00hod. by hodnota měla klesat na 140nmol/l, odběr je nutno provést ve spánku z předem zavedené i.v. kanyly
- Vylučování volného močového kortizolu → odrazí denní produkci kortizolu (dosahuje u cushingova syndromu několikanásobku horní hranice normalních hodnot) vyšetření provést 3x
- LDDST testuje intenzitu zpětnovazebné regulace sekrece kortizolu:
- Ve 23.00hod. večer podáme p.o. 1mg dexametazonu
- Druhý den ráno v 8.00hod. odebíráme krev na stanovení kortizolemie
- Hodnoty nad 50nmol/l → suspekce syndromu
- Slinný kortizol: odběr provedeme ve 23.00hod. → reflektuje volný kortizol
Jestli je autonomní nadprodukce kortizolu prokázána dále stanovíme:
Plazmatická koncentrace ACTH – 2 ranní odběry/různe dny:
- ↑ACTH = ACTH-dependentní → dif.dg.: Cushingova choroba vs. ektopicky Cushingův syndrom (malobuněčný karcinom plic….)
- ↓ACTH = ACTH-independentní → zobrazovaci metody nadledvin
Zobrazovací metody:
- MR mozku (hypofýza)
- CT krku a hrudníku (ektopicky Cushingův syndrom)
- scintigrafie somatostatinových receptorů (octreoscan) → protože řada tumoru schopná produkovat ACTH exprimuje somatostatinové receptory
- nadledviny → USG, CT/MR
Diferenciální diagnóza: ACTH-dependentního Cushingova syndromu
(Cushingova choroba vs. Ektopicky Cushingův syndrom)
Dexametazonový supresní test s vysokou dávkou dexametazonu (HDDST):
- podáme 8mg dexametazonu ve 23.00hod. večer
- kortizol hodnotíme v 8.00hod. ráno před podanim dexametazonu a v 8.00hod. ráno po podaní dexametazonu
- Výsledek:
- jestli koncentrace kortizolu ↓ o >50% vychozích hodnot = Cushingova nemoc,
- jestli koncentrace kortizolu nepoklesne = ektopicky Cushningv syndrom
Kortikoliberinový test:
- stanovíme bazálni koncentraci ACTH
- i.v. aplikujeme 100µg CRH (kortikoliberin)
- poté odebírame krev a stanovíme ACTH po 15 minutách dvě hodiny
- Výsledek:
- ↑ACTH po stimulaci CRH o >50% = Cushingova choroba
- menší vzestup pro ektopicky Cushingův syndrom
Desmopresinový test: (podobný kortikoliberinovy test):
- aplikujeme 10µg desmopresinu i.v.
- koncentrace ACTH musí být >35% vychozích hodnot = Cushingova choroba
Katetrizace sinus petrosi inferiores s odběry krve na ACTH
Terapie:
Cushingova choroba:
- neurochirugické odtranění
- radiace (gama nůž)
- Léky: do doby normalizace musíme potlačit sekreci kortizolu
- dopaminergní agonista (cabergolin) → inhibice sekrece ACTH
- inhibitory steroidogeneze (metyrapone)→inhibice sekrece kortizolu v kůře nadledvin
Primární (periferní) Cushingův syndrom:
- primárně chirurgicky → adrenalektomie nadledviny postižené tumorem
- jestli operace není možná (karcinom) podáváme: mitotan ↑dávky (inhibitor steroidogeneze a působí cytotoxicky na buňky kůry nadledvin)
Každý pacient po jakémkoliv chirurgickém výkonu pro Cushingův syndrom musí být zajištěn jako HYPOKORTIKÁLNÍ, protože v případě kurativního výkonu ( výkon který vede k vyléčení) jsou zbývající současti HPA osy funkčne utlumené, a je nutné vyčkat na restituci funkce HPA osy.
KORTIZOL: fyziologické hodnoty
- Muži, Ženy (7:00 – 9:00 h): 118,0 – 618,0 nmol/l (SÉRUM)
- Muži, Ženy (13:00 – 17:00 h): 85,0 – 460,0 nmol/l (SÉRUM)
- Muži, Ženy: 79,0 – 590,0 nmol/24h (MOČ)