ADRENOKORTIKÁLNÍ INSUFICIENCE A ADDISONOVA CHOROBA

Definice: je hypokortikalismus v důsledku nepoměru mezi sekrecí a potřebou steroidních hormonů kůry nadledvin.

Addisonova choroba je označení pro primární (periferní) adrenokortikální insuficienci.

Epidemiologie: 5/100.000/rok

Dělení:

1. Primární (periferní) forma:  postižení nadledvin! ADDISONOVA CHOROBA

• Nedostatek → glukokortikoidů, mineralkortikoidů, androgenů
• MUSÍ být postiženy OBĚ nadledviny!
  • Autoimunitní postižení nadledvin (80%) – sporadicky/APS-I,II
  • Metastatické postižení nadledvin
  • Lymfom nadledvin
  • Hemoragie do nadledvin
  • Infekce nadledvin (TBC)
  • Amyloidóza
  • Hemochromatóza
  • Kongenitální adrenální hyperplazie
  • Familiární deficit glukokortikoidů
  • Poléková insuficience (katokonazol, metyrapon, mitotan..)

2. Sekundární (centrální) forma: postižení hypotalamo-hypofyzární osy!!

• Nedostatek → glukokortikoidů, androgenů
• Dostatek (produkce zachováná)→mineralkortikoidy
  • Cysty
  • Tumory
  • Traumata /chirurgie
  • Infekce
  • Vaskulární léze
  • Malformace a hamartomy
  • Kongenitální vývojové defekty

Klinický obraz:

1. Chronická primární (periferní) adrenokortikálni insuficience (Addisonova choroba):

• vyvíjí pomalu, nespecifické příznaky
• únava, slabost, artralgie, myalgie
• GIT: nechutenství, hubnutí, bolest břicha, zvracení, průjem
• sklon k hypotenzi, ortostatická hypotenze
• sklon k hypoglykémii
• ženy: amenorea (vynechaní menstruace), prořídnutí axil./pubického ochlupení
• pro Addisonovu chorobu: hyperpigmentace (90%pacientů)→v důsledku ↑sekrece proopiomelanokortinu (POMC) (ACTH + α-MSH-melanocyty stimulujici hormon)→kůze (exponovaná slunci) v oblasti dlaňových rýh, linea alba, periareolárně, perigenitálně, periunguálně, v pooperačních jizvách, nad klouby), na sliznicích (grafitové skvrny)
• Laboratorní vyšetření:
  • hyperkalémie, hyperkalcémie, hypoglykémie
  • Těžká forma: normochromní anémie, neutropenie, lymfocytóza, eozinofilie

2. Chronická centrální (sekundární) adrenokortikální insuficience:

• podobný periferní ale nevyskytují se hyperpigmentace (,,bílí addisoni“)
• zachovalá sekrece mineralkortikoidů: menší sklon k hypotenzi a hyperkalemii

3. Akutní adrenokortikální insuficience a hypokrotikální (addisonská) krize:

• akutně vzniklí výrazný nepoměr mezi sekrecí (následně působením) a potřebou glukokortikoidů  (akútně potřebujem zvýšit sekreci ale nejde to)
• život ohrožujíci stav a může vzniknout u do té doby zdravého pacienta
• přičina: hemoragie a destrukce obou nadledvin (Waterhouseův – Friderichsenův syndrom), nedostatečné zvýšení substituční dávky glukokortikoidy
• Klinický obraz:
  • výrazná slabost, únava, bolest zad, břicha (imitace NPB), nauzea, zvracení
  • vzniká šokový stav s hypotenzí a tachykardií
  • hypoglykémie, hyperkalemie
  • zmatenost, hyperpyrexie, kóma → smrt

Diagnóza:

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Laboratorní vyšetření:

• vyšetření (ráno, nalačno) bazální plazmatické/sérové koncentrace kortizolu:
  • Pod 150 nmol/l – potvrzují diagnózu
  • Nad 500 nmol/l – vylučují diagnózu
  • Mezi – doplnit dynamický stimulační test

Dynamický stimulační test:

1) Inzulinový toleranční test (test s inzulinem indukovanou hypoglykémii):

• princip je vyvolání hypoglykemie pod 2,2 mmol/l, která je výrazným stresovým podnětem pro aktivaci hypotalamo-hypofyzo-adrenokortikálni osy→hodnotíme vzestup kortizolu během testu
• vyvoláním hypoglykémie(podaním inzulinu) navodím organizmu stresovú situáciu a sledujem ako sa zvýší/nezvýši koncentrace kortizolu (stresový h.)

2) Synacthenový (cortrosynový; krátký ACTH) test:

• jednoduchý, bez KI (kontraindikací), a bez rizik pro pacienta
• etiologická diferenciální diagnóza: po průkazu adrenokortikálni insuficienci
• stanovíme (ráno, nalačno) plazmatickú koncentraciu ACTH (2vzorky):
  • ↑ACTH → primární (periferní)
  • nezvýšené (normální/nízké) ACTH → sekundární (centrální)

Zobrazovací metody: podle etiologie

• Primární (periferní): USG nadledvin , CT/MR
• Sekundární (centrální): MR hypotalamo-hypofyzární oblasti

Diferenciální diagnóza:

• šokové stavy jiné etiologie
• relativní adrenokortikální insuficience se může objevit i u pacientů, kteří nemají základně postiženou HPA osu, ale mají ji funkčně utlumenou v důsledku dlouhodobé terapie glukokortikoidy →při chirurgických výkonech proto musíme dávky zvyšovať

Terapie:

Chronická adrenokortikální insuficience:

• Hormonální substituce: glukokortikoidy
  • Hydrokortizon – základní bazální dávka je individuální
    • v rozmezí 15 – 30 mg /den
    • řídime se podle KO, TK-u, mineralogramu
  • Při záteží nutné dávky zvyšovat:
    • může dosahovat 200 – 300mg/den
  • Pacienti se zvracením/průjmem/v bezvědomí – podávat i.v.
• u primární (periferní):
  • Hydrokortizon
  • Mineralokortikoid: fludrokortizon – 0,05 – 0,2mg/den

Akutní adrenokortikální insuficience a hypokortikálni krize:

• JIP a monitorace vitálních funkcí
• i.v.hydrokortizon ve vysokých dávkach – 200 – 300mg/den (kontinuálně)
• volumoexpanze: fyziologickým roztokem 0,9% NaCl, infuze roztoku glukózy
• korekce: minerálů, acidobazické rovnováhy