INFEKČNÍ ENDOKARDITIDA

Definice: je mikrobiální zánět endokardu, charakterizovaný přítomností trombu prostoupeného mikroorganismy – infekční vegetace na srdeční chlopni.

Dělení:

Podle patogeneze:

•  IE na nativních chlopních:
  • prolaps mitrální chlopně
  • degeneratívni vady aortální/mitrální chlopně
  • vzácně:
    • porevmatické
    • vrozené srdeční vady (koarktace aorty, defekt septa komor, Fallotova tetralogie)
•  IE u intravenózních narkomanů: pravostranné chlopně (trikuspidální)
•  IE u chlopenních náhrad: časné do 1roku, pozdní

Etiologie:

• Vzniká na primárně změnené chlopni nebo u imunokompromitovaných pacientů: AIDS, narkomani, imunosuprese
• Bakterie: Streptococcus viridans, bovis, enterokoky, Staphylococcus aureus, HACEK, kvasinky (kandida), vzácně: rickettsie, chlamydie
  • HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)

Patogeneze: vniknutí mikroorganizmu do krve: zdroj infekce jinde v těle (kůže, plíce, urogenitál), operace, extrakce zubů, katetrizace, i.v. narkomanie → vzniká bakteriemie → z krve se usadí na chlopni → vzniká trombus+mikroorganizmus → organizmus reaguje→lokálním hnisavým zánětem (ve vegetaci + přilehlé chlopni)→zhojí nebo destruuje chlopně a zánět přechází do okolí

Makroskopický nález:

• vegetace má nepravidelný tvar, velikosti: mm až 2-3cm, jsou křehké a hnědočervené barvy
• po ATB léčbě: zhojeni→ vegetace se organizuje a ostává na chlopni vazivový výrůstek, často kalcifikovaný, jako následek může zůstat i perforace v chlopni, aneuryzma chlopně, prasklé šlašinky – s nedomykavostí

Mikroskopický nález:

• trombus: fibrin, mikroorganismy, neutrofily
• v přilehlé chlopni je zánětlivá celulizace a často nekróza

Komplikace:

V srdci:

• nedomykavost chlopní z destrukce
• stenóza – objemnými vegetacemi (vzácně)
• myokarditida (abscesy)
• hnisavá perikarditida
• městnavé selhávání

Mimosrdce:

• embolizace (centrální pyémie)
  • levostranné→systémové tepny
  • pravostranné→do plic
  • jestli jsou vegetace (sterilní nebo obsahují málo mikroorganizmu vznikájí v postižených orgánech infarkty (mozek, ledviny, slezina, končetiny)
  • jestli jsou emboly septické vznikají infikované infarkty resp. abscesy

Orgánové komplikace:

• neurologické – hnisavá meningitida, abscesy mozku, malacie, parenchymatózní/subarachnoidální krvácení
• ledviny – embolické infarkty, mnohočetné metastatické abscesy, změny důsledkem imunokomplexu → glomerulonefritidy s nefrotickým syndromem nebo selháváním
• v krvi vznikají imunokomplexy→ukládají se do stěn drobných cév→ fibrinoidní nekróza a zánětlivá infiltrace (vaskulitida)→artritida, glomerulonefritida, purpura tzv. fenomén třísek pod nehty

Klinický obraz:

• subfebrilie
• artralgie, myalgie
• ↓hmotnosti
• anemizace
• zrýchlená sedimentace
• splenomegalie
• hematurie
• tříškovité embolizace pod nehty
• konjunktivální petechie
• sepse

Bouřlivý klinický obraz:

• prudký začátek:
  • septické horečky
  • zimnice
  • splenomegalie
  • šelest který má měnlivý charakter
• mají komplikace: náhle vzniklé významné regurgitační chlopenní vady v důsledku perforace cípů, přetržení šlašinek, rozvoj zkratové vad

Diagnóza:

• Anamnéza a fyzikální vyšetření:
  • Srdeční šelesty – nově vzniklé nebo změnená intenzita
  • Petechie – kdekoli, predilekčně na sliznicích a spojivkách
  • Třískovité hemoragie pod nehty
  • Oslerovy uzly – malé měkké uzlíky na bříškách prstů, předloktích, plosky nohou
  • Proteinurie, hematurie, renální insuficience
  • Neuro komplikace (embolizace)
• Laboratorní vyšetření:
  • hemokultura (opakovaně naberat)
• Zobrazovací metody:
  • echokardiografie (transezofageální)

Terapie: hospitalizace

• Medikamentózní terapie:
  • ATB terapie:
    • cílená
    • kombinace (min. 2ATB)
    • nekolikanásobně vyšší dávky
    • doba trvání léčby: 4 – 6 týdnů i déle (ATB hůže pronikají do vegetací
  • léčime důsledky komplikací – srdeční selhání, renální selhání, systémové embolie

Příklady:

• Streptokoky (dobre citlivé na penicilin): krystalicky penicilin 12 – 20 milionů jednotek/den nebo cefotaxim 8g/den
• Streptokoky (špatně citlivé na penicilin), enterokoky: krystalický penicilin  18 – 30 milionů jednotek/den nebo ampicilin 12 – 20g/den
• Stafylokoky: oxacilin 12 – 18g/den nebo vankomycin 30mg/kg/den
• Nozokomiální (nezjištěná etiologie): vankomycin + rifampicin + cefepim + gentamycin

• Kardiochirurgická terapie:
  • významné chlopenní vady (po zvládnutí zánětu→ indikace k operaci)
• Prevence:
  • péče o sliznice dutiny ústní (u parodontózy)
  • preventívne podávat ATB při chirurgických výkonech v oblasti dutiny ústní a urogenitálu:
    • 1 – 2 dávky ATB (amoxycilin/ampicilin/vankomycin)