PEPTICKÝ VŘED ŽALUDKU A DUODENA

Definice: vřed je defekt sliznice, který proniká až do submukózy popřípadě až do hlubších vrstev sliznice.

Epidemiológie:

• Prevalence: Muži > Ženy, predilekční věk: 50. – 70. rok života, častý rodinný výskyt
• Přenos: fekálně – orální, oro – orální

Dělení:

Podle příčiny:

1. Vředova choroba žaludku a duodena → Helicobacter pylori → zánět sliznice
2. Sekundární:

• Polékové vředy (gastropatie z NSAID): nejčastější, nesteroidní antirevmatika (viz. kartička gastropatie NSAID)
• Stresové vředy: polytraumata, popáleniny, po operacích
• Endokrinní vředy: Zollingerův-Ellisonův syndrom → ↑gastrin → ↑ HCL, hyperparatyreóza → vápnik zvyšuje sekreci gastrinu → ↑ HCL
• Hepatogenní vředy: při těžkých jaterních lézích
• Vředy při respirační insuficienci
• Vředy stařecké: vlivy nutriční i cirkulační

Etiopatogeneze:

Etiológie: „Není kyselina, není vřed.“ – Mudr. Karel Schwarz

Dochází k narušení rovnováhy mezi agresivními faktory a faktory protektivními:

Agresivní faktory:

1. Helicobacter pylori
2. Léky (NSAID + kys.acetylsalicylová)
3. HCl + pepsin
4. Ischémie (stresové vředy)
5. Kouření, alkohol

Patogeneze:

Helicobacter pylori → žije pod vrstvou hlenu žaludku a pevně adheruje k sliznici → obsahuje enzym ureázu a tá stěpi ureu na amoniak a CO₂ a vytváři v okolí silné alkalické ,,mikroprostředí“ neutralizující vliv HCl → metabolismem (amoniak) + enzymama Helicobacter pylori poškozuje membránu buněk sliznice a vzniká → antrální gastritida

Protektívní faktory:

• normalní skladba a přiměřené množství žaludečního hlenu
• mikrocirkulace
• alkalická sekrece hydrogenkarbonátů v žaludeční šťávě
• regenerace epitelu
• normální sekrece endogenních prostaglandinů

Vřed v naprosté většině případů vzniká na slizničních rozhraních:

• rozhraní duodenální a žaludeční sliznice
• rozhraní sliznice antra a těla žaludku

Častěji se vyskytuje u dalších nemoci:

• alkoholická cirhóza jater
• chronické selhaní ledvin
• hyperparatyreoidismus         
• hypergastreinémie (Zollingerův – Ellisonův syndrom)

Klinický obraz: závisí na lokalizaci

Duodenální vřed: (bulbus duodena)

• mladší muži 20 – 40let
• Bolest:
  • Lokalizace: v epigastriu
  • Charakter: ostrá, pálivá, svíravá
  • Kdy: nalačno, nebo 2 – 3 hodiny po jídle tzv. pozdní bolest
  • Úleva: po jídle, po antacidach, po zvracení    
  • Vyzařováni: může pod pravý žebro
• pyróza
• regurgitace
• řihani
• zácpa
• únava
• ↑hmotnosti

Žaludeční vřed: (malá kurvatura)

• ve ↑vyšším věku, NSA-gastropatie
• Bolest:
  • Lokalizace: v epigastriu
  • Charakter: tupá, tlaková (viscerální)
  • Kdy: po jídle do 30 minut až 1 hodiny
  • Úleva: po jídle, po antacidach, po zvracení    
  • Vyzařováni: vzácně: levé rameno, pod levý oblouk žeberní, záda

Někteří pacienti pociťují jenom tlak v epigastriu, nebo se jim nemoc manifestuje až komplikacemi.

Makroskopický vzhled vředu:

Akutní vřed: okrouhlý ostře ohraničený defekt, několik cm veliký, zasahující do submukózy s bilo-žlutou spodinou

Chronický vřed: okrouhlý, ostře ohraničený defekt sliznice cca 2 cm veliký, s navalitymi okraji, k nimž se radiálně sbíhají řasy okolní sliznice s bilo-žlutou spodinou

Diagnóza:

• Anamnéza a fyzikální vyšetření:
  • ohraničená palpační bolestivost vpravo nad pupkem (duodenální vřed)
• Zobrazovací metody:
  • gastroskopie a biopsie (za každým vředem se může skrývat karcinom!)
  • RTG kontrastní vyšetření (vyloučit komplikace – perforace vředu)
  • CT (vyloučit komplikace)
• Průkaz Helicobacter pylori:
  • rýchly ureázový test z biopsie z okolí vředu
  • histologické vyšetření (barvení dle Warthina-Starryho) stribřeni
  • dechový test (označena urea C¹³a stanovena koncentrace vydechovaného C¹³O₂)
  • stanovení antigenu ve stolici: posouzení efektivity eradikační terapie
•  Laboratorní vyšetření: není přínosná, ale ma význam pro diferenciální diagnózu např. stanovení gastrinu při suspekci Zollinegerův-Ellisonův syndromů

Diferenciální diagnóza:

• karcinom
• lymfom
• Crohnova choroba
• gastritida, gastrointestinální infekce
• Zollingerův-Ellisonův syndrom
• žlučové koliky
• pankreatitida

Komplikace vředové choroby: viz. samostatná téma

• perforace
• penetrace
• stenóza
• krvácení
• chronický vřed
• rekurentní vřed
• píštěle
• malignizace