KOMPLIKACE VŘEDOVÉ CHOROBY

1.PERFORACE (protržení)

,,Každý lékař, který má před sebou nemocného s perforovaným vředem žaludku nebo střeva, musí zvážit otevření břicha, sešití otvoru a odvrácení možného nebo již přítomného zánětu pečlivým vyčištěním břišní dutiny.“

Johan Mikulicz-Radecki, 1850-1905

TRIAS:

1. tachykardie
2. náhla krutá bolest břicha a prknovité břicho
3. pozitívní vředová anamnéza (užívání analgetik)

Patogeneze:

• vřed perforuje do volné peritoneální dutiny nebo do omezeného prostoru ohraničeného adhezemi (krytá perforace).

Klinický obraz:

Subjektívní příznaky:

• náhla, krutá, pálivá bolest břicha (pocit bodnutí dýkou), často po jídle → únik kyselého žaludečního obsahu a vzduchu do peritoneální dutiny → chemická peritonitida

Objektívní příznaky:

• bledý, opocený, zchvácený
• leží vklidu na zádech (naboku) a má pokrčené dolní končetiny
• tachykardie
• tachypnoe
• hypovolémie → hypotenze
• bolestivý poklep a pohmat
• vyřazování bolesti: levá lopatka, paže, krk (frenikový příznak)
• svalové stažení → bříšní stěna je prknovitě tvrdá
• per rectum → bolest, prosáklí Douglasův prostor

Interval mezi 2 – 6 hodinou po vzniku perforace → KLAMNÉ ZLEPŠENÍ → mohutná sekrece peritonea – obranná reakce – naředení peritoneálního obsahu → ↓ známek peritoneálního dráždění a zmírnení bolesti ale přetrvávají celkové příznaky a stažení svalů břicha (prkno)

Trvání nad 12 až 24 hodin → fáze difúzní – hnisavé peritonitidy: všechny příznaky jsou vystupňovány: teplota, tachykardie, zchvácený a objevují se známky paralytického ilea (oslabená, vymizelá peristaltika)

Terminální fáze: orgánové selhání

• krytá perforace, oslabení pacienti a v stáří – nemusí probíhat tak bouřlivě

Diagnóza:

• Anamnéza a fyzikální vyšetření
• Zobrazovací metody:
  • RTG – ve stoje nebo vleže na levém boku s horizontálním chodem paprsků
  • CT
    • při nepřítomnosti volného vzduchu v bříšní dutině je třeba pomýšlet na akutní pankreatitidu a vyloučit ji

2. PENETRACE (proniknutí)

Patogeneze:

• proniká do jiného orgánu a to proto, protože v okolí vzniká reaktívní zánět a vytváři v okoli srůsty (např. srůsty organů k sobě)

Riziko sekundárních komplikaci:

• krvácení: aroze cév
• zánět: pankreatitida
• biliární symptomatologie: stenóza choledochu

Diagnostika:

• anamnéza a fyzikální vyšetření
• zobrazovací metody:
  • CT
  • gastroduodenoskopie

3.STENÓZA (zúžení)

Lokalizace: nejčastěji výtokový trakt, duodenum

Dělení:

• akútní: edém + spazmus
• chronický: fibrózní proces

Klinický obraz:

• tlaky v epigastriu
• zvracení – velký objem, 1-3 den, prináší úlevu
• pyróza
• škytavka
• porucha vodní a elektrolytové rovnováhy
• malabsorpce

Diagnóza:

• anamnéza a fyzikální vyšetření
• zobrazovací metody:
  • endokospie
  • CT

4. KRVÁCENÍ

Epidemiologie: 75 – 80% dojde ke spontánnímu zastavení krvácení u zbylých 20% krvácení pokračuje nebo opět ataka, mortalita je 10%

Etiopatogeneze:

Etiologie: nesteroidní antirevmatika (acylpyrin) – pozor neaplikovat pacientem s pozitívní anamnézou vředu

Patogeneze: krvácení je způsobeno arozí arterie na spodině vředu

Prognosticky nepříznivé:

• arterie širší než 3 mm
• lokalizace na zadní stěně bulbu a na malé kurvatuře

Klinický obraz:

• Hemateméza: je zvracení krve
  • masívní (jasně červená): prudké antrální krvácení vředu – vysoká mortalita
  • sražená krev (tmavá barva): provázena melénou (duodenum)
  • kávova sedlina: krvácení v žaludku, které spontánně ustalo
• Meléna: je černá, mazlavá a silně zapáchající stolice (nasladlý zápach), je natrávená žaludeční kyselinou a bakteriemi
• Enterorhagie: je jasně červená krev ve stolici jako důsledek silného krvácení (alespoň 1l krve)
• 15% nemocných: projev šoku:
  • tachykardie: >100
  • hypotenze: <100
  • studený pot
  • slabost, závrat
  • celková bledost a chladné akra
  • pocit žízně

Diagnoza: určit místo, posoudit závažnost, zastavit aktívní krvácení, terapie základního onemocnění a prevence opakovaného krvácení

• Anamnéza a fyzikální vyšetření:
  • léky, váha, ozáření a co jedl a kdy?
  • per rectum
• Zobrazovací metody:
  • endoskopie
  • angiografie (ak z endoskopie nelze určit zdroj krvácení)
• Klasifikace krvácení z vředu dle Forresta:
  • Forrest I: akutně krvácející léze:
    • Ia – krev stříká
    • Ib – krev teče pozvolna
  • Forrest II:
    • IIa – céva na spodině
    • IIb – koagulum na spodině
    • IIc – hematin na spodině
  • Forrest III: nenajdeme stopy po krvácení, fibrínová spodina
• Laboratórní vyšetření:
  • krevní obraz, biochemie, železo, koagulace, jaterní testy, urea a kreatinin (urea roste kreatinin v normě)

5. CHRONICKÝ A RECIDIVUJÍCI VŘED

• ten, který se již projevil, symptomatologie přetrváva, byl nebo je léčen

Recidivy: výraznější klinický obraz

Etiologie: chyby v terapii, Zolinger – Ellison syndrom, adenom příštitných tělísek

Chronicky: nedojde k zhojení do 8 – 12 týdnů při adekvátní terapii nebo relaps klinických příznaků

6. PÍŠTĚLE

• komunikace s okolními orgány (colon, žlučník, tenké střevo)
• podkladem každé píštěle je penetrace
• nutno vyloučit malignitu!

Klinický obraz:

• gastrointestinální nechtění bypas:
  • poruchy vnitřního prostředí
  • ztráty iontů a tekutin
  • poruchy trávení
  • riziko infekce

Diagnoza:

• Anamnéza a fyzikální vyšetření:
• Zobrazovací metody:
  • endoskopie + biopsie
  • CT/MR

7. MALIGNIZACE

Rizikové faktory:

• kalózní, chronické vředy
• vyšší věk
• lokalizace vředu: na velké kurvatuře, prepylorické, subkardiální, přední a zadní stěna žaludku
• velikost vředu: >2,5cm

Klinický obraz:

• progredující bolesti
• zvracení bez úlevy
• ztráta chuti jíst
• apatie
• ↓ hmotnosti

Diagnoza:

• Anamnéza a fyzikální vyšetření:
• Zobrazovací metody:
  • endoskopie + biopsie
  • CT/MR