Definice: je nejčastější hypofyzární adenom produkujíci prolaktin. U žen je doprovázen tzv. syndromem amenorea-galaktorea. Hyperprolaktinémie je zvýšena koncentrace prolaktinu v krvi.
Diferenciální diagnóza: viz etiologie (fyziologická, léky, patologická)
Pseudoprolaktinom: je afunkční adenom hypofýzy (makroadenom), působí hyperprolaktinémii útlakem stopky hypofýzy → omezení toku dopaminu do adenohypofýzy a dezinhibice produkce a sekrece prolaktinu (do 300µg/l)
Terapie: medikamentozní léčba!!!
Agonisty dopaminu (cabergolin, quinagolid, bromocryptin) → aktivace hypofyzarních D2-receptorů pro dopamin, a tím inhibici sekrece prolaktinu
dopamin je hlavním regulátorem sekrece prolaktinu a působi na ní inhibičně
u makroprolaktinomu může v počatcích léčby dojít ke krvácení do tumoru (apoplexie) → jedná se o akutní stav → indikace k chirurgickému zákroku (klinicky se to projeví: intenzivní bolest hlavy, porucha vizu)
Definice: je nedostatečná/snížena nebo úplna ztráta produkce a sekrece jednoho nebo více hormonů předního laloku hypofýzy. Nedostatečná sekrece všech hormonů adenohypofýzy se nazýva: panhypopituitarismus.
Centrální hypokortikalismus (od periferního se líši tím, že dominuje deficit glukokortikoidu (kortisol) a androgeny
Deficit prolaktinu: z klinického hlediska nevýznamny?
Diagnoza:
Vyšetření hormonálních funkci:
Deficit GH: stimulační testy → sledujeme koncentraci GH v séru na příslušný stimulus (inzulinový test, GHRH test, argininový test, test s GHRH + argininem, glukagonový test, test s L-dopou), současně sledujeme koncentrace IGF-I (inzulin podobny růstový faktor I) v séru
Deficit LH a FSH: průkaz hypogonadismu:
u mužu: ↓testosteron
u žen: ↓estradiol s poruchami menštruačního cyklu/fertility (nemůže otehotnět) a mají normální nebo ↓sérové koncentrace LH + FSH
Deficit TSH: průkaz hypotyreózy:
↓koncentrace volného tyroxinu-freeT4
normální nebo ↓ TSH v séru
Deficit ACTH: průkaz hypokortikalismus
↓koncentrace kortizolu nebo nedostatečná odpověd na inzulinový/synacthenový test
normalní nebo ↓ACTH
Deficit prolaktinomu: posuzujeme podle bazalních koncentraci (2hod. po probuzení odebrat krev)
Morfologická diagnoza:
MR, CT (pouze u kontraindikaci MR), perimetr (zorné pole)
Diferenciální diagnóza: hypogonadismus, hypotyreóza, hypokortikalismus, psychiatrické poruchy
Definice: je skupina metabolických onemocnění, charakterizována patologickými koncentracemi lipidu a lipoproteinu (↑hladinou lipidu a lipoproteinu) v plazmě, v případe DLP aterogenním složenim lipidu. Onemocnění dlouhá léta stojí v pozadí zcela bezpříznaku. Představují vysoký rizikový faktor pro kardiovaskulárni onemocnění (ateroskleróza a její komplikace). RF je hlavně LDL a lipoprotein a. Léčba představuje jeden z nejúčinnějších prostředků kardiovaskulární prevence.
Dělení:
Hypercholesterolémie
Smíšena/kombinovaná HLP
Hypertriglyceridémie
Epidemiologie: je onemocnění masového výskytu: >50% dospělé populace
Etiopatogeneze:
Etiologie:
genetické faktory
životný štýl
smíšene (multifaktoriální faktory)
Patogeneze:
LDL částice jsou hlavní, aterogenním lipoproteinem, který je schopen pronikat do cévní stěny; ↑↑LDL-C = ↑↑kardiovaskulární riziko
↑koncentrace triglyceridů jsou rizikové, i když jejich patogenetické působení je nepřímé
HDL částice zajišťují odstraňování cholesterolu z periferních tkání a působí tedy protektivně (antiaterogenně); ↑HDL-C =↓ kardiovaskulárního rizika, nízké koncentrace naopak se zvýšením rizika
HLP:
primární (geneticky podmíněné)
sekundárni (součastí jiného onemocnění: hypotyreóza, nefroticky syndrom, DM)
DLP:
Izolovaná hypercholesterolémie
Izolovaná hypertriglyceridémie
Smíšená hyperlipidémie
Primární HLP:
Familiární hypercholesterolémie:
je autosomálně dominantní onemocnění
heterozygoti: 1:200-300
homozygoti: vzácně 1:1mil.
Etiologie: porucha funkce (↓počet) LDL-receptoru
Laboratorní vyšetření: izolovaně ↑cholesterol v plazmě
heterozygoti: 7-10mmol/l
homozygoti: až 15-30mmol/l
Homozygoti: ICHS se manifestuje v dětství a umírají do 20 let, mají kožní/sľachové xantomy (depozita cholesterolu podkůži)
Heterozygoti: ICHS se manifestuje ve věku 30-50 let, xantomy raritně
Terapie: obtížna: nejvyšší dávky statinu v kombinaci s ezetimibem, pryskyřice (u děti)
Hodnoty plazmatických lipidů, které se snažíme pomocí léčby dosáhnout (tzv. cílové hodnoty), se v zásadě shodují s hranicemi normálních hodnot (viz výše)
Pro léčbu DLP jsou k dispozici tři hlavní postupy:
dietní léčba
pravidelné cvičení
podávání hypolipidemik
U pacientů s nadváhou je dále nutná váhová redukce (alespoň o 5-10% hmotnosti) a (u kuřáků) zanechání kouření
Farmakoterapie dyslipidémií
V současné době se nejvíce používají statiny a fibráty, v menší míře též ezetimib (a již jen zcela minimálně také nevstřebatelné pryskyřice)
Statiny blokují syntézu cholesterolu v játrech a výrazně tím snižují především koncentraci celkového a LDL-cholesterolu v krvi. Používají se hlavně u pacientů s izolovanou nebo převažující hypercholesterolémií, kde jsou lékem první volby. Statiny jsou nejúčinnější ze všech hypolipidemik z hlediska snížení kardiovaskulárního rizika a obvykle by měly být základem hypolipidemické léčby. Nejrozšířenějšími statiny jsou simvastatin a atorvastatin. (NÚ- myopatie cca 10% pacientů)
Fibráty vedou především ke snížení triglyceridů a vzestupu HDL cholesterolu; jsou proto užívány především u poruch s převahou hypertriglyceridémie. U nás je nejrozšířenějším lékem této skupiny fenofibrát.
Inhibitory vstřebávání cholesterolu vedou k mírnějšímu poklesu celkového a LDL-cholesterolu. Jejich hlavní využití je v kombinační léčbě s dalšími hypolipidemiky, především se statiny. Z této skupiny je zatím dostupný jediný lék – ezetimib.
Asymetrické formy: postižení jednoho nebo několik málo nervů
úžinové syndromy:
karpální tunel
kraniální neuropatie – je postižení okohybných nervů
thorakoabdominální, pelvické neuropatie
Amyotrofie – je akutní svalová slabost, bolest a atrofie stehenního svalu (neschopnost chůze do schodu), regreduje, postihuje pánevní svalový pletenec, stehenný sval a psoatické svaly
Autonomní neuropatie:
je velmi častá (40% pacientů s diabetem), různe příznaky
Vitrektomie:je mikrochirurgický zákrok ve sklivci a na sítnici. Nazývá se podle místa, kterým chirurg vstupuje do sklivcové dutiny bez poškození optické části sítnice. Zachraňuje mnoho lidí před úplnou slepotou. Princip: odstranění zkaleného sklivce, odstranění membrán na sítnici a ve sklivci, přiložení sítnice
Definice: je postižení ledvin při diabetu. Jedná se o typické poškození glomerulárnich kapilár v důsledku chronické hyperglykemie. Jedná se o hlavní prříčinu chronického selhání ledvin vyžadující náhradu funkce ledvin (30-50% dialyzovaných v ČR).
Diabetická ketoacidóza (hyperglykemický stav s ketoacidózou)
Laktátová acidóza
HYPOGLYKEMIE
Definice: je pokles glykemie pod 3,8 mmol/l, při poklesu jsou aktivovány kontraregulační hormony a další mechanizmy, které vedou k zvýšení tvorby glukózy v organismu. Jedná se o častou komplikaci léčby DM inzulinem.
Kontraregulační hormony jsou:
glukagon
katecholaminy
růstový hormon
kortisol
Dělení:
Lehká: symptomatická, asymptomatická, relatívní
Těžká /závažná
Etiopatogeneze:
Etiologie:
Iatrogenni: absolutní nebo relativní nadbytek inzulinu
a) zvýšený odsun glukózy
inzulín, inzulínová sekretagoga a senzitizátory
zvýšená utilizace glukózy (cvičení)
zvýšená citlivost na inzulín (zhubnutí)
snížená clearance inzulínu (renální selhání)
b) snížený přísun glukózy
snížený příjem glukózy
snížená produkce glukózy (alkohol)
! Kombinace s poruchou kontraregulace !
Klinický obraz:
Neurogenní = adrenergní (týkající se noradrenalinu)
pocení, palpitace, tachykardie, úzkost
Neuroglykopenické = CNS
Neurologické – bolest hlavy, zhoršený zrak, diplopie, porucha soustředění, porucha řeči a vědomí, křeče, paréza, plegie
Psychiatrické – nezvykle chování, povahové změny, poruchy nálady, euforie, deprese, poruchy myšlení
Definice: je závažný akutní metabolický stav charakterizovány vysokou hyperglykemii (>40mmol/l) a hyperosmolalitou plazmy s nepřítomnosti ketoacidózy.
Etiopatogeneze:
inzulin zabudováva receptory do membrány v cílových tkáních a takhle dokážou přijat glukózu do své cytoplazmy
nemám inzulin → ak nemám inzulin tkáně neutilizují glukózu a glukóza zůstava v cirkulaci = hyperglykemie
tkáně jako játra, svaly, tukové buňky energii potřebují (ATP) a proto glukózu potřebují z něčeho vyrobit a vyrábí jí:
ze zásob glykogenu (glykogenolýza)
z alaninu (AMK → katabolizmus proteinů)
z glycerolu (lipolýza → volné mastné kyseliny)
z laktózy (glukóza ze svalu)
játra taky začnou glukózu tvořit (glukoneogeneze a glykolýza)→a podporují hyperglykemii→hyperglykemie vede k překročení prahu ledvin pro cukr (10mmol /l)→a to vede k vyloučení cukru moči (glykosurie)→glukóza je osmoticky aktivní tak táhne vodu sebou a vzniká osmotická diuréza! = dehydratace! →a to vede k častému močení, žízní, různym známkam dehydratace → až porucha vědomí/kóma
Epidemiologie: vzácne, u starších pacientů s DM 2.typu (může být jako první projev nemoci v důsledku dekompenzace např. při infekci)
Klinický obraz: se rozvíjí pozvolna
žízeň
polyurie
dehydratace:
snížený kožní turgor
suché sliznice a rozpraskané rty
hypotenze
tachykardie
močí ztráci Na a K (hypokalemie riziko arytmii)
později: zhoršení vědomí – kóma
Diagnoza:
Laboratorní vyšetření:
hyperglykemie (>40mmol/l)
↑osmolalita plazmy >320mmol/kg
(norma: 290+-10mmol/l osmolarita)
v důsledku dehydratace: ↑urea, ↑kreatinin, ↑hematokrit
Ketolátky v moči negativne
Terapie:
hospitalizace: JIP
rehydratace (1l=1000ml) 0,9% NaCl první hodinu-dále 4-14ml/kg/hod.)
inzulin v bolusech 0,1-0,15 IU/kg pak kontinualní aplikace 0,1 IU/kg,
při glykemii 14-16 mmol/l přidáme k infuzi NaCl 5% glukózu
Prognóza: nepříznivá, protože se jedná o lidi s vyšším věkem a komorbiditami
DIABETICKÁ KETOACIDÓZA A KETOACIDOTICKÉ KÓMA
Definice: je akutní závažný metabolický stav charakterizovány hyperketonemii, hyperglykemii a metabolickou acidózou.
Epidemiologie: hlavně u DM 1.typu, může aj DM 2.typu, 4-15 epizod/1000 diabetiku/rok
Etiopatogeneze: viz kartičku víže
Klinický obraz: závisí od stupňa acidózy
známky dehydratace:
snížený kožní turgor
suché sliznice a rozpraskané rty
hypotenze
tachykardie
nauzea, zvracení
únava, slabost
bolest břicha (pseudoperitonitis diabetica)
těžká acidóza: může vyustit až do kómy
kompenzace acidózy (Kussmaulovo dýchání)
Kussmaulovo dýchání: je typickým projevem respirační kompenzace metabolické acidózy. Zvýšená koncentrace protonů vodíku stimuluje periferní receptory v glomus aorticum (cestou n. vagus) a glomus caroticum (cestou n. glossopharyngeus), které aktivují dýchací centra a zvyšují ventilaci. Objevuje se např. při diabetické ketoacidóze či renálním selhání. Je pojmenováno po německém lékaři Adolphu Kussmaulovi (1822–1902).
Diagnoza:
Laboratorní vyšetření:
ketonemie a ketonurie
hyperglykemie (nemusí být extremni)
Metabolická acidóza (↓bikarbonátu, ↑bázi)
častá je taky hypertriglyceridemie a hypercholesterolemie
Terapie:
rehydratace (1-1,5l 0,9%NaCl za první hodinu poté 15-20ml/kg/hod.) + inzulin
nutná náhrada K!! 0,3-0,5ml/kg/hod
snižovat glykemii postupně → rychlejší pokles by mohol vést k edému mozku a to tak, že osmolarita by pak byla vysoká v buňkách a ty by si táhli vodu z ECT (z cév)
Prognóza: příznivá, často se jedná o mladší pacienti bez dalších nemoci
LAKTÁTOVÁ ACIDÓZA A LAKTACIDOTICKÉ KÓMA
Definice: je metabolická acidóza vznikajíci při zvýšenej tvorbě nebo snížené utilizaci laktátu. Jedná se o akutní závažný stav.
Glukóza→pyruvát→laktát
Etiopatogeneze:
Tkáňova hypoxie:
snížena oxygenace tkání → šok, hypoxemie, těžká anemie, intoxikace CO
Zvýšená tvorba laktátu nebo porucha odstraňování laktátu při normální oxygenaci tkání:
onemocnění jater, sepse, léky (biguanidy, toxiny)
Klinický obraz:
Kussmaulovo dýchání
bolesti břicha
nauzea, zvracení
poruchy vědomí → kóma
Diagnoza:
Laboratorní vyšetření:
pH krve: <7,2
↑laktát: >5mmol/l (norma: 0,4-1,2)
Terapie:
hospitalizace na JIP: monitoring životně důležitých funkci
léčba onemocnění co vyvolalo laktátovou acidózu (↑perfúze..)
i.v. NaHCO3
podpůrna léčba
Prognóza: velmi nepřízniva (mortalita 60-80%), dáno také vyšším věkem a přidruženými nemocemi
= celé se to jmenuje metabolický syndrom (syndrom inzulínové rezistence)
– rozhodujíci roli hraje kombinace: genetická složka (DM u obou rodiču ↑riziko u potomka) + obezita + ↓fyzická aktivita
Klinický obraz:
viz kartička obecně
s plně vyjadrěnými příznaky v klinice se setkáme vzácně
většina pacientu: únava, ↑pocit žízně, častější močení
někdy zcela asymptomatický průběh → proto často diagnostikujeme až s KOMPLIKACEMI
z dlouhodobého hlediska se jedná o progresívní onemocnění, které si vyžaduje postupně zintenzivnění léčby (kombinace několik antidiabetik) až nasazení inzulinu → i přes intenzívní terapii dochází u většiny diabetiku 2.typu postupně k rozvoji mikro- i makrovaskulárních komplikací
alespoň 30 minut chůze….ale cokoliv! aj 20 minut chůze je super, motivovat pacienta k pohybu
Farmakologická terapie:
1. monoterapie metforminem v nejvyšší tolerované dávke aj v kombinaci
Metformin:
zvyšujeme podle tolerance: cílová dávka: 2500 – 3000mg
jiná p.o. antidiabetika nebo inzulin podáváme jenom při KI nebo nesnášenlivosti metforminu
jiná antidiabetika jsou indikována pokud není v této situaci vhodnější lečba inzulinem
2. monoterapie inzulinem:
pacienti inzulin-deficientní (tam kde metformin selhává)
pacienti bez nadváhy s výraznými lačnými a postprandiálními hyperglykémiemi (↑15mmol/l)
Kombinační terapie:
pacienti s převládající zvýšenou postprandialni glykémii:
metformin + deriváty sulfonylurey (glimepirid, gliklazid) nebo gliptiny
pacienti s inzulinorezistenci: zvýšení glykémie nalačno
metformin + pioglitazonem
nebo:
metformin + GLP-1 agonisty
metformin + glifloziny
Terapie inzulinem:
Nevýhody terapie:
↑hmotnosti
↑riziko hypoglykémie
nutnost dobré spolupráce pacienta
platí, že při nepřítomnosti KI by terapie inzlinem měla být vždy kombinovaná s podávaním metforminu v max. tolerovaných dávkach
Specifika inzulinové terapie:
je možné použít jak konveční tak aj intenzifikované inzulinové režimy
hlavní rozdíl od DM 1.typu je, že je u DM 2.typu přítomna inzulínová rezistence → a to může potřebu inzulinu výrazně zvyšovat
většinou začíname režimy konvenčními → ale ješte před nasazením inzulinu vybavíme pacienta glukometrem a inzulinový režim vybereme podle glykemických profilů
Aplikace bazálního inzulinu 1x denně: (konvenční režim)
aplikace dlouhodobě působicího inzulinu večer (před spaním)→ ke snížení hyperglykemie nalačno
použít je možné humánní NPH inzuliny tak dlouhodobá inzulinová analoga
začíname nízkou dávkou (10IU s.c.) po 3 dnech zvyšujeme o 2 – 4 jednotky
cílová hodnota ranní glykemie je 4 – 7 mmol/l (u starších a rizikovějších se uspokojíme aj s vyššími hodnotami)
vždy kombinujeme s max. tolerovanou dávkou metforminu
Aplikace premixovaných inzulinů: (konvenční režim)
výhoda oproti předchozímu režimu je, že ovlivní jak glykemie nalačno tak glykemie po jídle (postprandiální)
nevýhoda: ↑hmotnosti a častější výskyt hypoglykemii
podávame 2x denně (před snídaní a před večeří)
nepřekačujeme dávku: 40jednotek na den → při nutnosti zvýšit dávku → převést ho na intenzifikovanou inzulinoterapii
Intenzifikovaná inzulinoterapie:
režim: bazál-bolus
Jeden dosptupný antiobezitikum: orlistat
Doplněk:
citlivé na nedostatek glukózy jsou hlavně: mozek, sítnice, buňky dřeně ledvin, erytrocyty
glukóza→pyruvát (putuje do mitochondii)→citrátový cyklus→32 ATP
z pyruvátu → vzniká laktát
člověk neumře po hladovění 1 den, protože glykémie je udržována týdny nad 3mmol/l syntézou z jiných látek, které se metabolizují na pyruvát
Zdrojem pyruvátu, ze kterého se glukóza může syntetizovat glukoneogenezi jsou: laktát, glukogenní AMK (alanin), glycerol!
Definice: je autoimunitní onemocnění, charakterizované postupnou destrukci B-buněk pankreatu, jehož výsledkem je kompletní chybění inzulinu (nejsou B-buňky není inzulin). Onemocnění začína v dětském věku.
Epidemiologie: 7% (56 000) ze všech DM (cca z 840 000 lidi)
Dělení:
Podle klinického průběhu:
Typický typ:
začátek v dětství v adolescencii
rychle progreduje do terminálního stadia
pacienti jsou plně závislí na inzulinu (exogenní)
častěji se setkáme s ketoacidózou
LADA (latentní autoimunitní diabetes u dospělých):
požívání kravského mléka a mléčných produktu dětmi do 4. měsíce života → zvyšuje riziko vzniku DM 1.typu
Patogeneze: autoimunitní reakce (způsobena buněčným typem imunity):
první buňky v Langerhansových ostrůvcích jsou makrofágy pak lymfocyty (T, B-lymfocyty)=inzulitida (lymfocytární infiltrace ostrůvku)=destrukce
Klinický obraz: příznaky jsou z hyperglykémie, často u mladých lidí dosud zdravých, a trvají krátko (cca několik týdnu)
žízeň až polydipsie (nadměrný smad)
polyurie a nykturie
↓hmotnosti
únava
porucha vidění (snížená zraková ostrost)
nemoc se může manifestovat aj ketoacidotickým kómatem
,,Honeymoon period“ – podánim inzulinu odbřemeníme B-buňky, které se snaží inzulin za každou cenu doplnit aby nebyl zvýšen cukr v krvi (pracují o stošest), takže B-buňky už nejsou tolik vytěžené (mohou si odpočinout) a dojde ke kratkodobému zlepšení (na 6-12 měsícu)(stoupa přechodně sekrece inzulinu) a k dobrej kompenzácii hyperglykémie
časem (po 6-12 měsících) ale dojde k úplnej destrukci B-buněk
Diagnóza: průkaz hyperglykémie za stanovených podmínek (viz.obecně)
Terapie: zakladním léčebným opatřením je inzulinoterapie
individuální doporučení dietního režimu s podrobnou inštruktáži
doporučení změny životního stylu: fyzická aktivita, zákaz kouření
stanovení individuálních cílu
edukace pacienta
psychosociální péče
farmakologická léčba
pravidelné sledování pacienta
Farmakologická léčba:
Inzulin:
bazál-bolus:
bazál → inzulin s prodlouženým účinkem aplikován 1-2x/den
bolus → inzulin s kratkodobým účinkem před jídlem
léčbu začneme nižšími dávkami, protože ještě přetrvává endogenní sekrece a abychom zabránili hypoglykémii
další úpravy dávkovaní podle glykemických profilu
glykemický profil: pacient si měří glykémii před jídlem (bazální inzulin) a pak 2 hodiny po jídle od prvního sousta (preprandiální inzulin) a v 2:00-3:00 hodině v noci (ráno) → vyloučení noční hypoglykémie
Pozn.: ak dávame i.v. inzulin 36IU/den a prevedeme pacienta na s.c. inzulin tak polovina 18 IU bude podávana ve 3 bolusech po 6 IU(krátkodobě působicí inzulin před jídlem) a druhá polovina 18 IU 1x/den večer jako bazál
Inzulínová analoga:
jsou léky druhé volby ak je neuspokojivá kompenzace při léčbě humánnimí inzuliny HbA1c >60mmol/mol
Úpravy dávek inzulinu zvláštni situace:
↑dávky se dávají u infekčního onemocnění, psychický stres
průjmy/zvracení: pití sladkých nápoju, přísny selfmonitoring, častější aplikace krátkodobě působicího inzulinu, bazální inzulin snížit nebo dočasně vysadit
ak je stres a dojde k jednorázovemu vzestupu glykemie:
jednorázová aplikace menšího množství krátkodobě působicího inzulinu (1-4IU)
Nefarmakologická léčba:
dietní opatření: regulovaná a pravidelná strava (regulovat příjem sacharidu)
fyzická aktivita: cokoli! aj 20 minut prechádzky je skvelé
stanovení glykémie nutně před začátkem cvičení, počas, a 1 hodinu po cvičení
dostatečný přísun sacharidu podle stupně zátěže
Sledování pacienta: 1x za 3 měsíce
zvážit pacienta
změrat krevní tlak
zkontrolovat glykemické profily
specificky přebrat hypoglykémii
fyzikální vyšetření (prevence komplikaci DM)
↑riziko autoimunitních onemocnění (štítna žláza: kontrola TSH 1x/rok)
Tehotěnství:
častější selfmonitoring
přísnější dodržování diety
větší důraz na dosažení normoglykémie
před tehotěnstvím vysadit: ACE inhibitory a statiny
